Senin, 19 Juli 2010

ASUHAN KEBIDANAN PERINATOLOGI PADA BAYI NY “H” DENGAN BERAT BADAN LAHIR RENDAH ( BBLR ) DI RSU TK II PELAMONIA MAKASSAR

No. Reg : 12 12 08
Tanggal Lahir : 11 Desember 2008 jam 00.55 wita
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2008 jam 08.00 wita

LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Bayi
Nama : By “N”
Tanggal Lahir : 11 Desember 2008 jam 00.55 wita
Jenis Kelamin : Laki - laki (♂)
Anak ke : IV ( empat )

B. Identitas Orang Tua ( Ibu / Ayah)
Nama : Ny “ N ” / Tn “ A ”
Umur : 32 th / 35 th
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA /S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Pernikahan : 1kali / ±12
Alamat : Perumnas Antang

C. Data Biologis / Data Fisiologis
1. Keadaan bayi baik
2. Riwayat selama kehamilan
- HPHT tgl 21 – 03 – 2008
- HTP tgl 28 – 12 – 2008
- Selama hamil ibu rajin memeriksakan kehamilannya
- Ibu memperoleh TT sebanyak 2 X
- Selama hamil ibu mengkonsumsi vit C, Fe, Kalk.
D. Riwayat Persalinan Sekarang
a. Bayi lahir dengan secsio cesarea pada tanggal 11 – 12 – 2008, jam 00.55 wita dengan BBL=2300 gr, PBL=47cm, jenis kelamin=laki – laki, A/S=6/10, Anus (+).
b. Bayi lahir dengan secsio cesarea di RS TK II Pelamonia Makassar.
TANDA 0 1 2 Menit
I II
Appereance( warna kulit ) Biru pucat Biru pucat, tungkai biru Semuanya merah mudah 2 2
Pulse (denyut jantung ) Tidak teraba <100 >100 1 2
Grimace (respon terhadap rangsang ) tidak teraba Menyeringai Menangis 1 2
Aktivity (tonus Otot) lemas Fleksi tungkai Bergerak aktif, fleksi tungkai baik 1 2
Respiratory (kemampuan bernafas) tidak ada Lambat, tidak teratur Baik, menangis kuat 1 2
JUMLAH 6 10
Nilai Apgar Score = 6/10

F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a.Refleks mengisap kurang baik
b.Bayi sudah mendapat asupan cairan dari susu formula dengan takaran 30 cc / 2 jam.
2. Eliminasi
a. BAK : kebiasaan : tidak teratur
warna : kuning muda
b. BAB : Kebiasaan : tidak tetap
warna : hitam kehijauan ( mekonium )
3. Personal Hygiene
a. Bayi dibersihkan dengan waslap
b. Tali pusat bersih, basah, terbungkus dengan gaas steril
c. Pakaian diganti apabila basah
4. Istirahat
- Lamanya tidak tetap
- Bayi sering terbangun apabila lapar,BAK, BAB
G. Riwayat Psikososial Orang Tua
- Emosi orang tua stabil
- Ibu dan keluarga sangat bahagia dengan kelahiran bayinya
- Kedua orang tua berharap mampu merawat bayinya setelah kembali kerumah.
- Orang tua mengharapkan bayinya sehat.
- Kedua orang tua tinggal satu rumah.
- Pengambilan keputusan dalam keluarga adalah atas musyawarahsuami dan istri.
H. Data Psikologis
1. Data emosional bayi
- Bayi nampak tenang
- Bayi akan nangis bila lapar, BAK, BAB
2. Data emosional orang tua
- Emosi stabil
- Orang tua senang dengan kelahiran bayinya
I. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
• BBL = 2300 gr N = 2500gr – 4000 gr
• PBL = 47 cm N = 45 cm – 55 cm
• Jenis Kelamin =Laki – laki
• Masa Gestasi = 37 minggu
2. Tanda – tanda vital
• Suhu badan = 37 ºC N = 36,5ºC – 37,5ºC
• Pernafasan = 48X/i N = 30 – 80 X/i
• Nadi = 130 X/i N = 110 – 160 X/i
3. Pemeriksaan Fisik
 Kepala dan wajah
- Rambut hitam, tebal, dan lurus
- Tidak ada caput succedeneum dan cepal hematoma
2. Mata
- Tidak ada tanda – tanda infeksi ( mata bersih )
- Sklera tidak ikterus
3. Hidung
- Tidak ada gerakan cuping hidung
- Tidak ada polip dan sekret
4. Telinga
- Lekuk telinga normal
- Tidak terdapat sekret
5. Mulut dan bibir
- Refleks mengisap baik
- Keadaan bibir merah mudah dan lembab
6. Leher
- Tidak ada benjolan dan pembengkakan
7. Dada dan perut
- Tidak ada benjolan ditulang dada
- Gerakan perut mengikuti gerakan nafas
- Tali pusat masih basah dan terbungkus dengan gaas steril
8. Lengan dan tangan
- Jumlah jari – jari tangan lengkap
- Simetris kiri dan kanan
- Refleks genggam baik
- Refleks moro baik
9. Genitalia dan anus
- Uretra berlubang
- Kedua testis menurun
- Nampak lubang anus
- Genitalia dan anus nampak bersih
10. Punggung dan bokong
- Tidak ada benjolan pada tulang punggung
- Tidak ada lipatan kulit bokong
11. Ekstremitas
- simetris kiri dan kanan
- Jumlah jari – jari lengkap
- Refleks babyn sky baik
J. Pemeriksaan / Pengukuran
a. Ukuran lingkaran
- Lingkar kepala : 27cm ( 33 – 38 cm )
- Lingkar dada : 27 cm ( 30 – 35 cm )
- Lingkar perut : 26 cm ( 33 – 38 cm )
- LILA : 9 cm (12 cm )
b. Ukuran panjang
- Kepala – sympisis : 28 cm ( 25 – 30 cm )
- Sympisis – kaki : 19 cm (20 – 23 )

LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan,berat badan lahir rendah
DS : Ibu mengatakan HPHT 21– 03– 2008
Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 11 – 12 – 2008
DO : HTP 28 – 12 – 2008
Bayi lahir tgl 11 – 12 – 2008 dengan BBL = 2300, PB = 47 cm
Genitalia terbentuk dan teraba jelas
Analisa dan Interpretasi data
Bayi yang cukup bulan adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 – 42 minggu dengan pertumbuhan organ – organ sudah sempurna baik dari segi anatomi dan fisiologi.
 BBLR
DS : ibu mengatakan bayinya kecil
DO : BBL = 2300gr
PBL = 47 cm
Analisa dan Interpretasi Data
- Bayi baru lahir dengan berat badan lahirnya kurang dibandingkan dengan berat badan seharusnya untuk masa gestasi (aterm) yang disebabkan oleh adanya keadaan yang mengganggu pertukaran zat antara ibu dan janin yang berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan dinamakan bayi kecil untuk masa kehamilan ( Ilmu Kesehatan Anak Jilid II FKUI 1985,1052 ).
- BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan kurang dari 2500 gr( < 2449).
-
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah Potensial : Terjadinya hipotermi dan gangguan nutrisi
 Hipotermi
DS : Bayi lahir tanggal 11 Desember 2008
DO : BBL = 2300 gr
Suhu = 37ºC

Analisa dan Interpretasi Data
Suhu normal bayi baru lahir berkisar 36,5ºC – 37,5ºCaksila. Gejala awal hipotermi apabila suhu kurang dari 36ºC atau keadaan dimana kedua kaki dan tangan bayi teraba dingin. Bila seluruh tubuh bayi dingin maka bayi sudah mengalami hipotermi sedang.Suhu 32ºC - 36ºC disebut hipotermi berat, bila suhu tubuh < 32ºC hipotermi menyebabkan terjadinya penyempitan yang menyebabkan metabolik anaerobik menigkat kebutuhan oksigen mengakibatkan hipoksemia dan berlanjut dengan kematian ( Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, YBD Sarwono Hal 373)
 Potensial Gangguan Nutrisi
DS : Ibu mengatakan bayinya kebanyakan tidur
DO : Berat badan lahir 2300 gr
ASI belum lancar
Analisa dan Interpretasi Data
Bayi lahir membutuhkan nutrisi yang cukup. ASI merupakan makanan yang terbaik bagi bayi dimana bayi dengan struktur saluran cerna dan banyak mengandung gizi lengkap( colostrum ) yang diberikan oleh bayi sebagai anti body yang dapat mencegah infeksi pada bayi ( Sarwono Hal 259 ).

LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY DAN KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : BCB / SMK / BBLR
Masalah Potensial :Terjadi Hipotermi
Terjadi gangguan pemenuhan nutrisi
Tujuan :-Tidak terjadi hipotermi
-Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan
-Kebutuhan nutrisi bayi terpenuhi
Kriteria : - Suhu 36,5ºC – 37,5ºC
-Berat badan bertambah 20 – 40 gr/hari
-Tidak terjadi gangguan metabolisme dan sistem pencernaan
Rencana Tindakan:
1. Beri pakaian dan bedong bayi dengan kain
Rasional : Bayi kecil mudah kehilangan panas secara konduksi karena bayi berada di tempat yang suhunya lebih rendah dari rahim.
2. Ganti pakaian bayi setiap kali basah
Rasional : Pakaian yang basah dapat menyebabkan kehilangan panas secara konveksi
3. Observasi tanda – tanda vital
Rasional : Tanda – tanda vital merupakan indikator untuk mengetahui keadaan bayi
4. Timbang berat badan bayi setiap pagi
Rasional : BB merupakan indikator pertumbuhan dan perkembangan bayi.
5. Beri susu setiap 2 jam
Rasional : Pemberian nutrisi setiap 2 jam sekali dapat memenuhi kebutuhan ASI dengan dosis 30cc.
6. Observasi tanda – tanda radang
Rasional : Dengan mengobservasi tanda – tanda radang, kita dapat dengan cepat mengambil keputusan jika terdapat infeksi.
7. Anjurkan kepada ibu untuk pemberian ASI eksklusif.

LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 12 Desember 2008
1. Membedong bayi dengan kain yang bersih dan kering.
2. Mengobservasi tanda – tanda vital :
Suhu : 37ºC
Pernafasan : 48X/i
Denyut jantung : 130X/i
3. Mengganti pakaian bayi setiap kali basah.
4. Memberi bayi setiap 2 jam sebanyak 30cc.
5. Menimbang berat badan bayi setiap pagi.
6. Mengobservasi tanda – tanda radang ( panas, kemerahan tali pusat berbau, nyeri tekan.
7. Anjurkan pada ibu pemberian ASI eksklusif

LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 12 Desember 2008 jam 08.30 wita
1. Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan luar ditandai dengan tidak terjadi hipotermi dengan suhu 37ºC.
2. Tidak terjadi gangguan metabolisme dan sistem pencernaan ditandai dengan BB tidak menurun secara patologis.
3. Tidak ada tanda – tanda infeksi
4. Tali pusat belum puput dan masih basah.



















PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH ( BBLR )
S O A P

No Register : 12 12 08
Tanggal Lahir : 11 Desember 2008 jam 00.55 wita
Tanggal Pengkajian : 12 Desember 2008 jam 08.00 wita

Identitas Data Dasar
A. Identitas Bayi
Nama : By “N”
Tanggal Lahir : 11 Desember 2008 jam 00.55 wita
Jenis Kelamin : Laki - laki (♂)
Anak ke : IV ( empat )
B. Identitas Orang Tua ( Ibu / Ayah)
Nama : Ny “ N ” / Tn “ A ”
Umur : 32 th / 35 th
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA /S1
Pekerjaan : IRT / PNS
Pernikahan : 1kali / ±12
Alamat : Perumnas Antang


SUBJEKTIF ( S )
o Ibu mengatakan telah melahirkan bayi laki - laki tanggal 11 Deember 2008 jam 00.55 wita.
o Ibu mengatakan HPHT tanggal 21 – 03 - 2008

OBJEKTIF ( O )
o HTP tanggal 28 – 12 – 2008
o Bayi baru lahir, JK = perempuan tanggal 11 Desember 2008 jam 00.55 wita.
o BBL = 3100 gr, PB = 51 cm
o TTV :
Suhu : 37ºC
Pernafasan : 48X/i
Nadi : 130X/i
o Pemeriksaan Antropomentri :
Lingkar kepala : 27 cm
Lingkar dada : 27 cm
Lingkar perut : 26 cn
LILA : 9 cm
o Bayi kebanyakan tidur
o Refleks isap kurang,sonde ( + )

ASSESMENT ( A )
Masalah Aktual : BCB / SMK / BBLR
Masalah Potensial : Hipotermi dan gangguan pemenuhan nutrisi.
PLANNING ( P )
1. Membedong bayi dengan kain bersih dan kering.
2. Mengganti pakaian bayi setiap kali basah.
3. Mengobservasi tanda – tanda vital.
Hasil : Suhu : 37ºC
Pernafasan : 48X/i
Denyut Nadi : 130 X/i
4. Menimbang berat badan bayi setiap pagi
Hasil : Tidak terjadi penurunan berat badan lebih dari 10% BB bayi = 2300gr.
5. Memberikan susu setiap 2 jam sebanyak 30cc
Hasil : Bayi sudah diberi susu.
6. Mengobservasi tanda – tanda radang
Hasil : Tidak terdapat tanda – tanda radang
7. Anjurkan ibu pemberian ASI eksklusif










PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
S O A P HARI KE II

Data Subjektif ( S )
Keluarga mengatakan bayinya lahir tanggal 11 Desember 2008

Data Objektif ( O )
TTV : Suhu : 37ºC
Pernafasan : 48 X/i
Denyut jantung : 130 X/i
BBS : 2350 gr
Refleks mengisap baik
BAK : 5X warna kuning jernih
BAB : 2 – 3 X sehari

Assesment ( A )
Masalah Aktual : BCB , SMK, BBLR, Hari II

Planning ( P )
Tanggal 13 Desember 2008
1. Membedong bayi dengan kain bersih dan kering.
2. Mengganti pakaian bayi setiap kali basah.
3. Mengobservasi tanda – tanda vital.
Hasil : Suhu : 37ºC
Pernafasan : 48X/i
Denyut Nadi : 130 X/i
4. Menimbang berat badan bayi setiap pagi
Hasil : Tidak terjadi penurunan berat badan lebih dari 10% BB bayi = 2300gr.
5. Memberikan susu setiap 2 jam sebanyak 30cc
Hasil : Bayi sudah diberi susu.
6. Mengobservasi tanda – tanda radang
Hasil : Tidak terdapat tanda – tanda radang
7. Anjurkan ibu pemberian ASI eksklusif

Tidak ada komentar: