Rabu, 21 Juli 2010

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HIPERTROPI PROSTAT

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN HIPERTROPI PROSTAT

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata Klien
Nama : Tn ”S”
Umur : 70 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. Yosudarso
Status Pernikahan : Menikah
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
No. Rm : 08-36-54
Tgl. Masuk : 10-8-2003
Tgl. Pengkajian : 2- 9-2003
B. Nama Penanggung Jawab
Nama : Tn “U”
Usia : 35 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. dalam keluarga : Anak Kandung
II. Keluhan Utama
Nyeri pada area bekas operasi
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Awalnya penyakit ini timbul sejak + 2 bulan yang lalu klien mengatakan selalu BAK sedikit-sedikit tapi sering dan klien mengatakan nyeri pada saat BAK. Namun setelah itu klien tidak dapat miksi /retensi urine, sehingga keluarganya membawa ke RS Pare-pare dengan tindakan pemasangan kateter. Namun satu minggu dirawat di sana klien dirujuk ke RS. Labuang Baji Makassar dan klien dianjurkan untuk dioperasi. Setelah operasi klien merasa nyeri utamanya pada area tersebut.
P : Nyeri diraskan berat pada saat klien menggerakkan kakinya dan nyeri berkurang pada saat tidak/kurang bergerak.
G : Nyeri dirasakan pada saat akan buang air kecil
R : Gejala dirasakan klien pada daerah suprapubis (dibawah pusat)
S : Skala sedang
T : Gejala dirasakan sejak klien sudah dioperasi dan dirasakan sampai saat ini. Pengkajian tgl. …..
B. Riwayat Kesehatan masa Lalu
- Klien tidak pernah dibawa ke RS.
- Klien tidak pernah mengalami Pembedahan
- Tidak ada riwayat alergi.
- Klien tdak pernah mengalami penyakit yang sama.
- Klien tdak pernah mengalami imunisasi lengkap.
- Klien tdak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Genogram tiga generasi untuk pasien
G1
G2
G3
G4

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
: Sudah Meninggal
: Umur tidak diketahui
G1 : Kakek dan Nenek Meninggal
G2 : Ayah dan Ibu klien meninggal karena lanjut usia
G3 : Saudara dan saudara suami klien meninggal karena lanjut usia
G4 : Anak klien meninggal karena sakit
• tidak ada anggota keluarga klien yang menderita penyakit yang sama.
IV. Riwayat Psikososial
I. pola konsep diri : klien mampu menerima keadaan penyakitnya dan berharap cepat sembuh.
II. Pola Kognitif : - Klien tidak mengalami disorientasi waktu tempat dan orang.
- klien dalam keadaan kesadaran baik.
III Pola Koping : klien selalu cemas dengan kondisi penyakitnya dengan sering bertanya-tanya pada perawat.
IV. Pola interaksi - Hubungan klien dengan anggota keluarga baik/harmonis.
- Selama sakit klien selalu berinteraksi dengan baik terhadap sesama klien maupun dengan petugas medis.
- Dukungan dari keluarga baik.
V. Riwayat Spritual
- Sebelum sakit klien rajin melaksanakan Ibadah, namun selama sakit klien sudah tidak melaksanakan ibadah lagi.
- Keluarga klien banyak memberi suppor kepada klien agar tabah dalam menghadapi penyakitnya dan menyerahkan sepenuhnya kapada Tuhan.
VI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien
- Tidak terdapat tanda-tanda distres
- Penampilan klien sesuai usianya.
- Ekspresi wajah nampak murung.
- Bicara, bahasanya bagus, mood ada keinginan agar cepat sembuh dari penyakitnya.
B. Tanda-tanda Vital
TD : 160/100 mmhg
N : 80 x/1
S : 36 C
P : 24 x / I
C. Sistem Pernapasan
1. Hidung
Inpeksi : - bentuk simetris kiri dan kanan
- Tidak terdapat sekret dan tidak ada pembengkakan.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Leher
Inpeksi : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
3. Dada
Inpeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan
Bunyi napas vasikuler
Frekuensi dan irama 24 x/ menit dan pernapasan teratur
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
D. Sistem Kardiovaskuler
1. Conguntiva : anemis, bibir tidak pucat dan tidak pecah-pecah
2. Ukuran Jantung : normal, tidak ada pembesaran jantung.
3. Suara Jantung : S1 dan S2 murni, murmur dan gallop tidak ada kapilary nefiling time 1 – 3 detik.
E. Sistem Pencernaan
1. Sklera : tidak ada gejala ikterus
Bibir : kering tidak pucat.
2. Mulut : Tidak ada gejala somatitis, gigi tinggal empat 2 di atas, 2 di bawah kemampuan menelan baik.
3. Gasfer : Tidak kembung, tidak terdapat nyeri tekan
4. Abdomen : Tidak ada pembesaran hepar
Tidak ada pembesaran limfe
Auskultasi paristaltik 10 x/ menit.
5. Anus : Tidak ada haemoroid.
F. Sistem Indra
1. Mata
- Tidak ada kelainan pada kelopak mata
- Lapang pandang 18, penglihatan menurun karena faktor usia.
- Tidak ada rasa nyeri tekan pada kelopak mata
2. Hidung
- Bentuk simetris kiri dan kanan
- Tidak ada sekret dan tidak ada pembengkakan.
- Tidak ada nyeri tekan pada bagian hidung.
3. Telinga
- Canalis auditoris ada sekret sedikit.
- Fungsi pendengaran baik
- Daun telinga lentur dan utuh.
- Ada bulu pada lubang telinga
- Tidak ada nyeri tekan
G. Sistem Saraf
a. Status mental : baik, klien dapat mengenal keadaan sakitnya
b. Fungsi Cranial
N1 Olfaktorius ; penerimaan baik, dapat membedakan jenis bau.
N2 Optikus : Lapang Pandang 18 penglihatan menurun karena faktor usia.
N3 Okulomotorius : Ada reaksi pupil pada saat diberikan rangsangan cahaya.
N4 Trokhlear : Klien dapat melihat ke kiri dan ke kanan.
N5 Trigaminal : mata klien langsung mengedip saat disentuh dengan pilihan kapas.
N6 Abducens : Klien dapat menatap dengan baik kearah mana saja.
N7 Fasial : Klien dapat mengedentifikasi semua rasa (pengecapan baik).
N8 Auditori : Fungsi pendengaran baik, klien dapat mendengarkan apa yang ditanyakan.
N9 Glosofaringial : Klien dapat menelan dengan baik
N10 Vagos : Pergerakan Uvula baik.
N11 Aseson : Klien dapat menggerakkan bahu dengan baik. Aseson tidak ada kelainan.
N12 Hipogcosal : klien dapat mengeluarkan lidah denga baik, gerakan lidah mampu kesegala arah.


c. Fungsi Motorik : Massa otot normal, tonus otot normal, ekstermitas superior dan inferior, simetris kiri dan kanan.
d. Fungsi Sensor : Suhu normal
e. Fungsi Cerebral : Koordinasi baik
Keseimbangan baik
H. Sistem Integumen
1. Rambut : Distribusi merata sesuai dengan tempat tumbuhnya warna putih(uban) sedikit hitam, mudah tercabut
2. Kulit : Target kulit mengikuti usia (keriput) warna sawomatang
3. Kuku : panjang warna merah muda.
I. Sistem Endokrin
- Tidak terdapat pembesaran pada kelenjar tiroid
- Suhu tubuh normal
- Air kencing tidak dikelilingi semut.
J. Sistem Perkemihan.
- Klien sudah bisa buang air kecil
- Odem Palpebra tidak ada.
- Tidak ada penyakit seksual.
K. Sistem Reproduksi
Tidak ada penyakit hubungan seksual.
L. Sistem Umum
- tidak ada alergi, terhadap cuaca debu, zat kimia serta makanan.
- Klien tidak pernah diimunisasi
M. Kepala
Inspeksi : Meshocepal
Distribusi rambut merata rambut beruban.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada kulit kepala
Tidak terdapat benjolan pada kepala.
Jenis Sebelum Sakit Selama sakit
Nutrisi
Selera makan.


Menu makanan
Frekuensi makan
dalam 24 jam
Makanan yang disukai
Minuman yang disukai
Cairan
Cairan yang dikomsumsi dalam 24 jam
Frekuensi minuman
Eliminasi
BAK
Tempat Pembuangan
Frekuensi
Warna
BAB
Tempat Pembuangan
Frekuensi
Konsentrasi
Olahraga

Perasaan
Istirahat dan Tidur
Jam tidur Siang
Jam Tidur malam
Personal Hygine
a. Mandi
- Cara
- Frekuensi
b. Keramas rambut
c. Gunting kuku
d. Gosok Gigi
Rekreasi
Ganti Pakaian
Imobilisasi
Baik menghasilkan porsi yang disediakan

Nasi, sayur, lauk pauk.
3 x sehari

Tidak ada yang khas
Tidak ada

Air Putih/kopi

5 –6 gelas


Toilet
1-2 x / hari
kekuning-kuningan

WC
1-2 x / hari
Setengah padat
Jalan pagi + ½ jam

Segar

+ 1 jam ( 14.00 – 15. 00)
+ 6 jam (23.00 - 05.00)

2 x sehari
mandi sendiri di kmr

3 x seminggu
1 x seminggu
2 x sehari
Tidak pernah
2 x sehari
Hiperaktif
baik klien dapat mengahbiskan porsi yang disiapkan RS.
Sesuai diet anjuran
Tidak teratur tapi sering

Tidak ada
Tidak ada

Air putih/Susu

4 – 5 gelas / hari

Toilet
2 – 3 x sehari
Kekuning-kuningan

WC
Tidak Teratur
Encer
Jalan-jalan diluar bangsal kamase II
Segar

+ 3 jam (tiadak teratur)
+ 6 jam (tiadak teratur)

1 x sehari
mandi sendiri

1 x seminggu
Tidak pernah
1 x sehari
Tidak Pernah
1 x sehari
Terbatas/berkurang

Dragnostik Test
Laboratorium tanggal 11 – 8 – 2003
- SGOT 29 U/L N 0-38/L
- SGPT 15 U/L N 0- 41/L
- Urium 35,9 mg/100 mol N 10- 50
- Kreatinin 0,95 mg/100 mol N 0,0 – 1,1
- Glukosa sewaktu 100 mg/100 mol N Sp 160
- Hgb 12,9 g/dl
Tanggal 22 – 8 – 2003
Hb 11,0 gr % LK 13-16 gr % Pr 12-14 %
Teraphy
- Coroflox 500 mg 2x1
- Ampicilin 3x1
- Loxonin 3x1
Klasifikasi Data
Data Subjektif
- klien mengeluh nyeri pada saat BAK
- Klien mengeluh sakitnya lama sembuh, dengan selalu menanyakan kepada perawat tentang penyakitnya.
- Klien mengatakan nyeri pada bekas operasi.
Data Objektif
- klien nampak meringis
- Klien tampak gelisah
- Bila nyeri mulai timbul bibir klien nampak kering.
- Klien tampak termenung sendiri
- Keluarga klien nampak cemas dengan kondisi klien.



Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Masalah
No N D X Tgl. Ditemukan Tgl. Teratasi
1.
2. Nyeri b/d terputusnya kontinitas jaringan.

Ansietas b/d perubahan status kesehatan.


2 – 9 – 2003


2 – 9 – 2003
5 – 9 – 2003


6 – 9 – 2003

Analisa Data

N0. Data Etrologi Masalah
1.
2.

DS
- klien mengeluh nyeri pada saat
BAK.
- Klien mengatakan nyeri pada bekas operasi.

Do
- Klien nampak meringis
- Bila nyeri muali timbul bibir klien nampak kering.

Ds
Klien mengeluh sakitnya lama sembuh dengan selalu menanyakan kepada perawat tentang penyakitnya.

Do
klien tampak gelisah
klien tampak termenung sendiri
keluarga klien nampak cemas dengan kondisi klien.


Refensi Urine
Distensi Kandung Kemih
Penekanan Pada Ujung
Saraf perifer
Dipersepsikan dikortekx
Cerebri
NYERI

Nyeri
Perubahan Status Kesehatan

Stressor bagi klien dan keluarganya

Kurang Pengetahuan Dan Informasi Tentang Penyakit yang Dialami

Koping Individu Tidak Efektif

ANSIETAS

Nyeri


Ansietas


RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
(CP 3)

Nama : Tn “S” Tgl. Masuk : 10 –8-2003
Umur : 70 tahun Tgl. Pengkajian : 2 –9 –2003
No. Rm : 08 – 36 – 54 DX Medik : BPH

NDX Tujuan Intervensi Rasional
1.


2. Nyeri berkurang/teratasi dengan kriteria :
- Melaporkan nyeri hilang/ terkontrol
- Klien nampak rileks
- Mampu tidur istirahat dengan baik.


Ansietas berkurang/ hilang dengan krietria :
- Klien tenang
- Ekspresi wajah cena
- Klien mau menerima penyakitnya


1. Kaji Tingkat Nyeri


2. Hindari Aktifitas Yang Dapat Mencatuskan Atau Memperburuk Nyeri.

3. Ajarkan Klien Teknik Relaksasi (Napas Dalam)
4. Pertahankan Tira Baring

5. Kolaborasi : Narkotik, Efedrin

1. Berikan Informasi Kepada Klien Dan Keluarganya Tentang Proses Penyakitnya.
2. Anjurkan Kepada Klien Untuk Selalu Mendekatkan Diri Kepada Tuhan.
3. Tunjukan Sikap Simpati Pada Klien Dan Keluarganya.
4. Kaji reaksi psikologis klien terhadap diagnosis dan bagaimana klien mengatasi stres yang dialaminya pada masa lalu.
5. Beri kesempatan pada klien untuk mengungkapkan masalahnya. Memberi informasi dalam keefektifan interverensi

Terbentur di tempat tidur adalah salah satu contoh tindakan yang dapat memperkuat nyeri klien
Meningkatkan relaksasi menfokuskan kembali perhatian dan dapat meningkatkan kemampuan koping.

Tira baring mungkin diperlukan pada awal retensi akut, namun ambulasi dini dapat memperbaiki pola kemih.

Menghilangkan nyeri berat memberikan relaksasi fisik dan mental

- Membantu klien dan keluarganya untuk memahami tenteng proses penyakitnya.


- Dengan pendekatan kepada Tuhan dan taat beribadah maka klien bisa tenang.


Sikap simpati merupakan suatu dukungan moril dan klien akan merasa bahwa Ia tidak sendiri.

Informasi ini merupakan petunjuk dalam menentukan tindakan yang sesuai untuk dengan memudahkan koping.

Mendefinisikan masalah, memberikan kesempatan menjawab pertanyaan, memperjelas kesalahan konsep dan solusi pemecahan masalah
IMPLEMENTASI
CATATAN PERKEMBANGAN
(CP 4)
NDX TGL. JAM IMPLEMENTASI PARAF
1.
2.
1.
2.
1.
1.2.3-9-03
4-9-03
5-9-03










6-9-03 09.00
10.30


11.00


09.00
09.30

09.40

10.00

10.30


21.30


22.00


22.15

22.30


21.00


21.30


21.35
Mengkaji tingakat nyeri
Menganjurkan kepada klien untuk menghindari aktivitas yang dapat mencatuskan atau memperburuk rasa nyeri
Memberikan informasi kepada klien dan keluarganya tentang proses penyakitnya

Mengkaji tingakat nyeri
Menganjurkan kepada klien teknik relaksasi (napas dalam)
Menganjurkan kepada klien agar selalu baring.
Memberikan informasi kepada klien dan keluarganya tentang proses penyakitnya.
Menganjurkan klien agar selalu mendekatkan diri kepada Tuhan

Mengkaji tingkat nyeri klien
Menganjurkan kepada klien agar mempertahankan posisi tira baring
Menganjurkan kepada klien agar minum air + 2500 ml/hari agar aliran urinnya menjadi lancar.
Mengajarkan klien teknik relaksasi (napas dalam).
Menunjukkan sikap empati pada klien dan keluarganya.

Mengkaji tingkat nyeri klien
Mengajarkan klien teknik relaksasi (napas dalam).
Mengakaji reaksi psikologis klien terhadap diagnosis dan bagaimana cara klien mengatasi stres yang dialami masa lalu.
Memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya.


EVALUASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN
(CP 5)
No Tgl. NDX Jam Evaluasi Paraf
1.

2.
4 3-9-03
4-9-03
5-9-03
6-9-03 1
06.15 S. Klien mengatakan nyeri pada area supra pubis (Bekas Operasi)
O. Wajah klien nampak meringis
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjut intervensi 1 - 5

S. Klien menyatakan pada perawat tentang penyakitnya.
O.Klien nampak murung.
A. Masalah belum teratasi
P. Lanjut intervensi 1 - 6

S. Klien mengatakan nyerinya sudah mulai hilang.
O. Wajah klien nampak tenang
A. Masalah belum teratasi
P. Ulangi kembali intervensi 1 - 5

S. Klien masih mengatakan tentang penyakitnya.
O. Wajah klien nampak tenang.
A. Masalah belum teratasi
P. Ulangi kembali intervensi 1 – 6

S. Klien mengatakan nyeri sudah hilang
O. Wajah klien nampak tenang
A. Masalah teratasi
P. Pertahankan

S. Klien masih menceritakan tentang penyakitnya.
O. Wajah klien nampak rileks
A. Masalah teratasi sebagian.
P. Pertahankan intervensi

S. Klien mengatakan ia akan pulang hari senin.
O. Wajah klien nampak gembira/senang
A. Masalah teratasi

Tidak ada komentar: