Laporan Pendahuluan Gagal ginjal kronis (CRF)

A. KONSEP MEDIS 1. Pengertian Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir (ESRD) merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan ireversibel dimana kemapuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (brunner & Suddart, 2002). Gagal ginjal adalah suatu keadaan hilangnya kemampuan ginjal secara total/sebagian untuk mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit serta mengeluarkan sisa produksi (Soeparman, 1993). 2. Etiologi Ada beberapa penyebab gagal ginjal kronik. Penyebab paling lazim adalah diabetes mellitus, glomerulonefritis kronis, piolonefritis, hipertensi yang tidak terkontrol, obstruksi traktus urinarius, dan penyakit-penyakit lain (Brunner & Suddarth, 2002). Penyebab gagal ginjal cukup banyak, tapi untuk keperluan klinis secara praktis dapat dibagi dalam dua kelompok : a. Penyakit ginjal primer - Glomerulonefritis - Pielonefritis - TBC ginjal - Penyakit ginjal polikistik - Nefrosklerosis benigna, maligna dan stenosis arteri renalis. b. Penyakit ginjal sekunder - Nefritis lupus, poliarteritis nodosa, sclerosis sistemik progresif. - Nefropati - Amidosis ginjal, gout, hiperparatiroidisme, Diabetes Mellitus. c. Penyakit ginjal obstrukif. - Pembesaran prostat - Batu saluran kemih - Refluks ureter Gagal ginjal kronis yang berhubungan dengan penyakit ginjal polikistik dan nefropati obstruktif hanya 15-20%, meskipun literatur yang lain (Harrison & Manual of Nephrology) menyatakan bahwa sekarang penyebab utama dari gagal ginjal kronik adalah diabetes melitus dan hipertensi . 3. Patofisiologi Patofisiologi penyakit ginjal kronik pada awalnya tergantung pada penyakit yang mendasarinya, tapi dalam perkembangan selanjutnya proses yang terjadi kurang lebih sama. Kurang lebih terdapat satu juta nefron pada setiap ginjal, yang berkontribusi terhadap LFG. Pengurangan massa ginjal mengakibatkan hipertrofi struktural dan fungsional nefron yang masih tersisa (survivng nephrons) sebagai upaya kompensasi, yang diperantai oleh molekul vasoaktif seperti sitokin dan growth factors. Hal ini mengakibatkan terjadinya hiperfiltrasi, yang diikuti oleh peningkatan tekanan kapiler dan aliran darah gomerulus. Proses adaptasi ini berlangsung singkat, akhirnya diikuti oleh proses maladapatasi berupa sklerosis nefron yang masih tersisa. Proses ini akhirnya diikuti dengan penurunan fungsi nefron yang progresif, walaupun penyakit dasarnya sudah tidak aktif lagi. Adanya peningkatan aktivitas aksis renin – angoiotensin – aldosteron intrarenal, ikut memberikan kontribusi terhadap terjadinya hiperfiltrasi, sklerosis, dan progresifitas tersebut. Aktivasi jangka panjang aksis renin – angiotensin – aldosteron, sebagian diperantarai oleh growth factor, seperti transforming growth factor  (TGF-). Beberapa hal yang juga dianggap berperan terhadap terjadinya progresifitas PGK adalah albuminuria, hipertensi, hiperglikemia, dislipidemia. Pada stadium paling dini dari PGK, terjadi kehilangan daya cadang ginjal (renal reserve), pada keadaan dimana basal LFG masih normal atau malah meningkat. Kemudian secara perlahan, terjadi penurunan fungsi nefron yang progresif, yang ditandai dengan peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Sampai pada LFG sebesar 60%, pasien masih belum merasakan keluhan (asimptomatik), tapi sudah terjadi peningkatan kadar urea dan kreatinin serum. Peningkatan kreatinin plasma dari nilai dasar 0,6 mg/dl menjadi 1,2 mg/dl, walaupun masih dalam rentang yang normal, sebenarnya sudah mewakili kehilangan massa nefron sebesar 50 – 60%. Sampai pada LFG sebesar 30%, mulai terjadi keluhan pada pasien, seperti nokturia, badan lemah, mual, nafsu makan berkurang, dan penurunan berat badan. Sampai pada LFG di bawah 30%, pasien memperlihatkan gejala dan tanda uremia yang nyata, seperti anemia, peningkatan tekanan darah, gangguan metabolisme fosfor dan kalsium, pruritus, mual, muntah, dan sebagainya. Pasien juga mudah terkena infeksi, seperti infeksi saluran kemih, infeksi saluran nafas, maupun infeksi saluran cerna. Juga akan terjadi gangguan keseimbangan air, seperti hipo atau hipervolemia, gangguan keseimbangan elektrolit, seperti natrium dan kalium. Pada LFG di bawah 15%, akan terjadi gejala dan komplikasi yang lebih serius, dan pasien sudah mendapatkan terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy), seperti dialisis dan transplantasi ginjal. Pada keadaan ini sudah dikatakan sebagai stadium gagal ginjal. 4. Tanda dan Gejala Manifestasi kardiovaskuler ; hipertensi, gagal ginjal kongestif, edema pulmonal, perikarditis a. Gejala dermatologis ; gatal-gatal hebat (pruritus) serangan uremik tidak umum karena pengobatan dini dan agresif. b. Gejala gastrointestinal ; anoreksia, mual, muntah dan cegukan, penurunan aliran saliva, haus, rasa kecap logam dalam mulut, kehilangan kemampuan penhgidu dan pengecap, parotitis dan stomatitis. c. Perubahan neuromuskular ; perubahan tingkat kesadaran, kacau mental, ketidakmampuan konsentrasi, kedutan ooto dan kejang. d. Kecenderungan perdarahan. e. Keletihan dan letargi, sakit kepala, kelelahan umum. f. Pasien secara bertahap akan semakin mengantuk, karakteistik pernafasan manjadi kusmaul, terjadi kom dalam, sering dengan konfulsi (kedutan mioklonik atau kedutan otot) (Baughman, 2000). 5. Penatalaksanan Medis Penatalaksanaan penyakit ginjal kronik meliputi: a. Terapi spesifik terhadap penyakit dasarnya b. Pencegahan dan terapi terhadap kondisi komorbid (comorbid condition) c. Memperlambat pemburukan ( progression) fungsi ginjal d. Pencegahan dan terapi terhadap penyakit kardiovaskular e. Pencegahan dan terapi terhadap komplikasi f. Terapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal 6. Pemeriksaan penunjang o Foto polos perut o USG o Nefrotogram o Pielografine o Nefrotomogram o Pielografi antegrade 7. Komplikasi o Hyperkalemia o Gangguan asam basa o Restriksi protein o Retriksi garam dan cairan o Retriksi elektrolit B. KONSEP KEPERAWATAN Pada asuhan keperawatan ini dilaksanakan dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan. Proses keperawatan adalah suatu proses pemecahan masalah yang dinamis dalam usaha memperbaiki dan memelihara pasien sampai optimal melalui suatu pendekatan yang sistematis untuk membantu pasien. Proses keperawatan terdiri dari 4 tahap yaitu : 1. Pengkajian Pengkajian keperawatan bagi orang dengan kegagalan ginjal kronis sangat kompleks, terutama karena menyangkut berbagai sistem dan kekronisan dari gangguan. Pengkajian harus mencakup fisik, psikologis dan parameter sosial. Riwayat keperawatan dan pengkajian fisik harus mendapatkan berbagai macam informasi demi penegakkan diagnosa keperawatan yang cocok. Data dasar Pengkajian pasien : Aktifitas/Istirahat Gejala : Kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise. Gangguan tidur (insomnia/gelisah atau somnolen). Tanda : Kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi ; nyeri dada (angina). Tanda : Hipertensi; DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada kaki, telapak tangan. Disritmia jantung Nadi lemah halus, hipotensi ortostatik menunjukkan hypovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir. Friction rub perikardial (respons terhadap akumulasi sisa) Pucat; kulit coklat kehijauan, kuning. Kecenderungan perdarahan. Integritas Ego Gejala : Faktor stres, contoh finansial, hubungan, dan sebagainya. Perasaan tak berdaya, tak ada harapan, tak ada kekuatan. Tanda : Menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan kepribadian. Disritmia jantung Eliminasi Gejala : Penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut). Abdomen kembung, diare, atau konstipasi. Tanda : Perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat berawan. Oliguria, dapat menjadi anuria. Makanan/cairan Gejala : Peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan (malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual/muntah, rasa metalik tak sedap pada mulut (pernafasan amonia). Penggunaan diuretik. Tanda : Distensi abdomen/asites, pembesaran hati (tahap akhir). Perubahan turgor kulit/kelembaban Edema (umum, tergantung) Ulserasi gusi, perdarahan gusi/lidah. Penurunan otot, penurunan lemak subkutan, penampilan tak bertenaga. Neurosensori Gejala : Sakit kepala, penglihatan kabur. Kram otot/kejang; sindrom “kaki gelisah” ; kebas rasa terbakar pada telapak kaki. Kebas/kesemutan dan kelemahan, khususnya ekstremitas bawah (neuropati perifer). Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran, stupor, koma. Ketidaknyamanan Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala; kram otot/nyeri kaki (memburuk saat malam hari). Tanda : Perilaku berhati-hati/distraksi; gelisah Pernafasan Gejala : Nafas pendek; disritmia nokturnal paroksismal; batuk dengan/tanpa sputum kental dan banyak. Tanda : Takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi/kedalaman (pernafasan Kussmaul). Batuk produktif dengan sputum merah muda – encer (edema paru). Keamanan Gejala : Kulit gatal. Ada/berulangnya infeksi. Tanda : Pruritus, petekia, area ekimosis pada kulit. Demam (sepsis, dehidrasi); normotermia dapat secara aktual terjadi peningkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari normal. Seksualitas Gejala : Penurunan libido; amenorea; infertilitas Interaksi sosial Gejala : Kesulitan menentukan kondisi. Penyuluhan/pembelajaran Gejala : Riwayat Diabetes Mellitus keluarga, penyakit polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignansi. Riwayat terpajan pada toksin, contoh obat, racun lingkungan. Penggunaan antibiotik nefrotoksik saat ini/berulang. 2. Diagnosa Keperawatan : a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi. b. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan penekanan produksi/sekresi eritropoetin. c. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, akumulasi toksin (urea, amonia). d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi dan sensasi e. Resiko tinggi terhadap perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang/penurunan salivasi, pembatasan cairan. f. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat informasi. g. Ketidakpatuhan berhubungan dengan sistem nilai pasien, perubahan mental. 3. Intervensi Keperawatan a. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidakseimbangan cairan mempengaruhi volume sirkulasi. Tujuan : Keseimbangan cairan/elektrolit stabil. Kriteria hasil : - Mempertahankan curah jantung dengan bukti TD dan frekuensi jantung dalam batas normal. - Nadi perifer kuat dan sama dengan waktu pengisian kapiler. Intervensi : 1.) Awasi TD dan frekuensi jantung Rasional : Kelebihan volume cairan, disertai dengan hipertensi (sering terjadi pada gagal ginjal) dan efek uremia, meningkatkan kerja jantung, dan dapat menimbulkan gagal jantung. 2.) Kaji warna kulit, membran mukosa, dan dasar kuku. Perhatikan waktu pengisian kapiler. Rasional : Pucat mungkin menunjukkan vasokontriksi atau anemia, sianosis mungkin berhubungan dengan kongesti paru dan atau/gagal ginjal. 3.) Perhatikan terjadinya nadi lambat, hipotensi, kemerahan, mual/muntah, dan penurunan tingkat kesadaran. Rasional : Peggunaan obat (contoh antasida) mengandung magnesium dapat mengakibatkan hipermagnesemia, potensial disfungsi neuromuskuler dan resiko henti nafas/jantung. 4.) Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang diinginkan. Rasional : Menurunkan konsumsi oksigen/kerja jantung. 5.) Awasi pemeriksaan laboratorium. Rasional : Perubahan konsentrasi elektrolit dapat berubah setiap saat pada gagal ginjal. 6.) Berikan/batasi cairan sesuai indikasi. Rasional : Curah jantung tergantung pada volume sirkulasi. b. Resiko tinggi terhadap cedera berhubungan dengan penekanan produksi/sekresi eritropoetin. Tujuan : Komplikasi dicegah/minimal. Kriteria hasil : - Tak mengalami tanda/gejala perdarahan. - Mempertahankan.menunjukkan perbaikan nilai laboratorium. Intervensi : 1.) Perhatikan keluhan peningkatan kelelahan, kelemahan. Rasional : Dapat menunjukkan anemia. Dan respons jantung untuk mempertahankan oksigenasi sel. 2.) Awasi tingkat kesadaran dan perilaku. Rasional : Anemia dapat menyebabkan hipoksia serebral dengan perubahan mental, orientasi, dan respons perilaku. 3.) Evaluasi respons terhadap aktivitas, kemampuan untuk melakukan tugas. Rasional : Anemia menurunkan oksigensi jaringan dan meningkatkan kelelahan, sehingga memerlukan intervensi, perubahan aktivitas dan istirahat. 4.) Observasi perdarahan terus menerus dari tempat tusukan. Rasional : Perdarahan dapat terjadi dengan mudah karena kerapuhan kapiler/gangguan pembekuan darah dan dapat memperburuk anemia. 5.) Berikan obat-obatan sesuai indikasi Rasional : Berguna untuk memperbaiki gejala sesuai dengan indikasi penyakit. c. Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis, akumulasi toksin (urea, amonia). Tujuan : Proses pikir tidak berubah/meningkat. Kriteria hasil : - Meningkatkan tingkat mental biasanya. - Mengidentifikasi cara untuk mengkompensasi gangguan kognitif/defisit memori. Intervensi : 1.) Kaji luasnya gangguan kemampuan berfikir, memori, dan orientasi Rasional : Efek sindrom uremik dapat terjadi dengan kekacauan/peka minor dan berkembang ke perubahan kepribadian atau ketidakmampuan untuk mengasimilasi informasi dan berpartisipasi dalam perawatan. 2.) Pastikan dari orang terdekat, tingkat mental pasien biasanya. Rasional : Memberikan perbandingan untuk mengevaluasi perkembangan/perbaikan gangguan. 3.) Berikan orang terdekat informasi tentang status pasien. Rasional : Beberapa perbaikan dalam mental mungkin diharapkan dengan perbaikan kadar BUN, elektrolit dan pH serum yang lebih normal. 4.) Berikan lingkungan tenang dan izinkan menggunakan televisi, radio dan kunjungan. Rasional : Meminimalkan rangsangan lingkungan untuk menurunkan kelebihan sensori/peningkatan kekacauan saat mencegah deprivasi sensori. 5.) Orientasikan kembali terhadap lingkungan, orang dan sebagainya. Rasional : Memberikan petunjuk untuk membantu dalam pengenalan kenyataan. d. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolik, sirkulasi dan sensasi. Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit. Kriteria hasil : - Mempertahankan kulit utuh - Menunjukkan prilaku/teknik untuk mencegah kerusakan/cedera kulit. Intervensi : 1.) Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vaskular. Rasional : Menandakan area sirkulasi buruk/kerusakan yang dapat menimbulkan pembentukan dekubitus/infeksi. 2.) Ubah posisi dengan sering; gerakkan pasien dengan perlahan. Rasional : Jaringan edema lebih cenderung rusak/robek. 3.) Berikan perawatan kulit Rasional : Soda kue, mandi dengan tepung menurunkan gatal dan mengurangi pengeringan dari pada sabun. Losion dan salep mungkin diinginkan untuk menghilangkan kering. 4.) Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar. Rasional : Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan evaporasi lembab pada kulit. 5.) Berikan matras busa/flotasi. Rasional : Menurunkan tekanan lama pada jaringan, yang dapat membatasi perfusi selular yang menyebabkan iskemia. e. Resiko tinggi terhadap perubahan membran mukosa oral berhubungan dengan kurang/penurunan salivasi, pembatasan cairan. Tujuan : Tidak ada kerusakan membran mukosa oral. Kriteria hasil : - Mempertahankan integritas membran mukosa. - Mengidentifikasi/melakukan intervensi khusus untuk meningkatkan kesehatan mukosa oral. Intervensi : 1.) Inspeksi rongga mulut; perhatikan kelembaban, karakter saliva, adanya inflamasi, ulserasi, leukoplakia. Rasional : Memberikan kesempatan untuk intervensi segera dan mencegah infeksi. 2.) Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam batas yang ditentukan. Rasional : Mencegah kekeringan mulut berlebihan dari periode lama tanpa masukan oral. 3.) Berikan perawatan mulut sering/cuci dengan larutan asam asetik 25%. Rasional : Membran mukosa dapat menjadi kering dan pecah-pecah. Perawatan mulut menyejukkan, melumasi, dan membantu menyegarkan rasa mulut, yang sering tak menyenangkan karena uremia. 4.) Anjurkan hygiene yang baik setelah makan dan pada saat tidur. Rasional : Menurunkan pertumbuhan bakteri dan potensial terhadap infeksi. 5.) Anjurkan pasien menghentikan merokok dan menghindari produk/pencuci mulut yang mengandung alkohol. Rasional : Bahan ini mengiritasi mukosa dan mempunyai efek mengeringkan, menimbulkan ketidaknyamanan. f. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan/mengingat informasi. Tujuan : Pengetahuan klien meningkat. Kriteria hasil : - Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan pengobatan. - Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan menjelaskan alasan untuk tindakan. - Menunjukkan/melakukan perubahan pola hidup yang perlu. - Berpartisipasi dalam program pengobatan. Intervensi : 1.) Kaji ulang proses penyakit/prognosis dan kemungkinan yang akan dialami. Rasional : Memberikan dasar pengetahuan dimana pasien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi. 2.) Kaji ulang pembatasan diet. Rasional : Pembatasan fosfat merangsang kelenjar paratiroid untuk pergeseran kalsium dari tulang. 3.) Diskusikan terapi obat. Rasional : Mencegah komplikasi serius, contoh penurunan absorpsi fosfat dari traktus GI dan pengiriman kalsium untuk mempertahankan kadar normal serum. 4.) Buat program latihan rutin, dalam kemampuan individu; menyelingi periode istirahat dengan aktivitas. Rasional : Membantu dan mempertahankan tonus otot dan kelenturan sendi. 5.) Identifikasi tanda/gejala yang memerlukan intervensi medik. Rasional : Memudahkan dalam mencegah terjadinya komplikasi dan mencari pertolongan medis. g. Ketidakpatuhan berhubungan dengan sistem nilai pasien, perubahan mental. Tujuan : Mematuhi/kooperatif terhadap program pengobatan Kriteria hasil : - Menyatakan pengetahuan akurat tentang penyakit dan pemahaman program terapi. - Berpartisipasi dalam membuat tujuan dan rencana pengobatan - Membuat pilihan pada tingkat kesiapan berdasarkan informasi yang akurat. Intervensi : 1.) Yakinkan persepsi/pemahaman pasien/orang terdekat terhadap situasi dan konsekuensi perilaku. Rasional : Memberikan kesadaran bagaimana pasien memandang penyakitnya sendiri dan program pengobatan dan membantu dalam memahami masalah pasien. 2.) Tentukan sistem nilai. Rasional : Program terapi mungkin tidak sesuai dengan pola hidup sosial/budaya, dan rasa tanggung jawab/peran pasien. 3.) Dengarkan/mendengar dengan aktif pada keluhan/pernyataan pasien. Rasional : Menyampaikan pesan masalah, keyakinan pada kemampuan individu dan mengatasi situasi dalam cara positif. 4.) Identifikasi prilaku yang mengindikasikan kegagalam untuk mengikuti program pengobatan. Rasional : Dapat memberikan informasi tentang alasan kurangnya kerja sama dan memperjelas area yang memerlukan pemecahan masalah. 5.) Kaji tingkat ansietas, kemampuan kontrol, perasaan tak berdaya. Rasional : Tingkat ansietas berat mempengaruhi kemampuan pasien mengatasi situasi. 4. Implementasi Keperawatan Pelaksanaan adalah perwujudan dari rencana keperawatan yang meliputi tindakan-tindakan yang direncanakan oleh perawat. Dalam melaksanakan proses keperawatan harus kerjasama dengan tim kesehatan-kesehatan yang lain keluarga klien dan dengan klien sendiri, yang meliputi 3 hal : a. Melaksanakan tindakan keperawatan dengan memperhatikan kode etik dengan standar praktek dan sumber-sumber yang ada. b. Mengidentifikasi respon klien. c. Mendokumentasikan/mengevaluasi pelaksanaan tindakan keperawatan dan respon pasien. Faktor-faktor yang perlu diperhatikan : - Kebutuhan klien. - Dasar dari tindakan. - Kemampuan perseorangan dan keahlian/keterampilan dari perawat. - Sumber-sumber dari keluarga dan klien sendiri. - Sumber-sumber dari instansi. 5. Evaluasi Pada tahap akhir dari proses keperawatan adalah mengevaluasi respon pasien terhadap perawatan yang diberikan untuk memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah dicapai. Evaluasi yang merupakan proses terus menerus, diperlukan untuk menentukan seberapa baik rencana perawatan yang dilaksanakan. Evaluasi merupakan proses yang interaktif dan kontinu, karena setiap tindakan keperawatan dilakukan, respon pasien dicatat dan dievaluasi dalam hubungannya dengan hasil yang diharapkan kemudian berdasarkan respon pasien, revisi intervensi keperawatan/hasil pasien yang mungkin diperlukan. Evaluasi merupakan tahap langkah akhir dalam keperawatan. Evaluasi meliputi evaluasi hasil dan evaluasi proses. Dalam teori akan timbul keadaan yang berupa tanda-tanda yaitu : - Apakah masalah dapat teratasi sesuai dengan tujuannya? - Apakah masalah tidak dapat teratasi. - Apakah timbul masalah baru yang sebelumnya tidak ada dan hal ini perlu diadakan pengkajian dan perencanaan ulang untuk mengatasinya. DAFTAR PUSTAKA Boughman, D, et all, (2000), Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta, EGC Brunner & Suddart, (2002), Keperawatan Medikal Bedah, edisi 8, Jakarta, EGC Corwin, E, (2000), Buku Saku Patofisiologi, Jakarta, EGC Doenges, M, (2001), Rencana Asuahan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan pasien, Jakarta, EGC Sukandar, E., (2006). Nefrologi Klinik edisi III. Bandung: Pusat Informasi Ilmiah (PII). Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUP/RSHS Sudoyo, AW., Setiyohadi, B., Alwi, I., Simadibrata, M., Setiati, S., 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi IV. Jilid I. Jakarta: Pusat Penerbitan IPD FKUI