CARA PENGKAJIAN PASIEN

I. PENGKAJIAN Pengkajian dilakukan tanggal 2 Agustus 2004 jam 10.45 WIB a. Identitas Pasien Nama : Nn. M Umur : 16 tahun Pekerjaan : Pelajar Status : Belum Kawin Alamat : Kalisari, Semarang No Register : 381478 Diagnosa Medis: Asma Bronchiale b. Penanggung Jawab Nama : Ny. S Umur : 45 tahun Hubungan dengan pasien: Ibu Pekerjaan : Wiraswasta Alamat : Kalisari, Semarang II. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar, wheezing, suara dasar bronkial expirasi diperpanjang, ronkhi basah area paru. b. Breathing Sesak napas, RR 30 x/menit, tarikan nafas dangkal dan cepat irama teratur, inspirasi memendek, ekspirasi memanjang, tarikan otot intercosta, nafas cuping hidung c. Circulation Tekanan darah 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,80 C, akral dingin, gelisah, sianosis, diaforesis III. PENGKAJIAN SEKUNDER 1. Keluhan utama Klien mengeluh sesak nafas terus menerus dan rasanya ampeg. 2. Riwayat penyakit sekarang Klien mengeluh sesak nafas sejak tadi malan. Batuk disertai sekret kental yang sulit keluar. Selama tiga minggu terakhir ini klien sudah tiga kali mengalami serangan asma. Bila ada serangan klien terbiasa minum amoxilin 500 mg dan salbutamol. Karena sesak yang dirasakan tidak berkurang kemudian klien dibawa ke RSDK. 3. Riwayat penyakit dahulu Klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil. Akhir-akhir ini serangan sesak nafas sering kambuh dan keluarga baru mengetahui kalau klien menderita asma. Sesak kambuh terutama bila klien mengalami stres, banyak pikiran dan masalah terutama masalah tugas di sekolah dan keluarga. 4. Riwayat penyakit keluarga Ibu klien mempunyai riwayat sesak nafas sejak kecil tapi sekarang sudah tidak pernah kambuh. 5. Pola kebiasaan Klien sehari-hari membantu ibunya jualan makanan di rumah setelah pulang dari sekolah. 6. Pemeriksaan fisik Kepala : bentuk mesochepal, rambut hitam lurus tidak mudah dicabut Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Hidung : terdapat sekret/ingus berwarna bening Telinga : ada serumen sedikit, pendengaran berfungsi normal Mulut : mukosa bibir agak kering, gigi bersih, bibir sianosis Leher : tak ada pembesaran kelenjar limpha dan tiroid Paru - paru I : bentuk simetris, gerakan dada simetris, tarikan otot intercosta Pa :Fremitus kanan = kiri Pe : sonor seluruh lapang paru Au : Ronchi basah dan Whezing seluruh lapang paru, suara dasar bronkial expirasi diperpanjang Jantung I : Ictus cordis tidak tampak Pa : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm mid LMCS Pe : Pekak Au : Bj S1-S2 murni Abdomen I : datar Au : bising usus (+), 32x/menit Pa : hepar dan lien tak teraba Pe : timpani Genetalia: keadaan bersih Ekstrimitas: Atas: akral dingin, sianosis, edema (-) Bawah: akral dingin, edema (-), varises (-) 7. Data Penunjang Hb :10, 65 gr% Ht : 43 % Leukosit : 8500/ul Trombosit : 253.000/ul GDS : 110 mg/dl 8. Terapi - Nebulezer : (Atrovent 1cc + berotec 1cc + bisolvon 1cc) dan nacl 0,9 % 6 cc - Aminophilin drip 1 ampul - infus RL 20 tetes/men ANALISA DATA No Data Fokus Etiologi Masalah 1 Ds: Klien mengatakan sesak nafas terus menerus Do: - sesak nafas, nafas dangkal dan cepat - tarikan otot intercosta - Auskultasi : wheezing di bronkus dan area paru - Batuk tidak produktif, sekret kental lengket sulit keluar - RR= 30 kali permenit Bronkospasme dan sekret yang kental Ketidakefektifan bersihan jalan nafas 2. Ds : Klien mengatakan dadanya terasa ampeg Do : - Auskultasi ronkhi basah kedua basal paru - Sesak nafas, nafas dangkal cepat - Dyspnea dengan ekspirasi yang lama inspirasi pendek - RR 30 x/menit - SaO2 95 %, akral dingin Hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi Kerusakan pertukaran gas 3. Ds : Klien mengatakan badannya terasa lemas Do: - TD 90/50 mmHg, nadi 112 x/menit, suhu 36,8 derajat - Sianosis, diaforesis, akral dingin, gelisah - SaO2 95 % Hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan Perubahan perfusi jaringan 4. Ds: klien sering menanyakan kapan sesaknya akan berkurang DO: - Pasien tampak gelisah, tegang - Sesak nafas terus menerus - Nadi: 112x/menit, RR : 30 x/menit, TD: 90/50 mmHg Kesulitan bernafas, takut serangan berulang Cemas Diagnosa keperawatan yang muncul; 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme, sekret yang kental 2. Kerusakan pertukaran gas b.d hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi 3. Perubahan perfusi jaringan b.d hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan 4. Cemas b.d kesulitan bernafas, takut serangan ulang NURSING CARE PLAN NO DP TUJUAN INTERVENSI TTD 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d bronkospasme, sekret yang kental Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1jam , bersihan jalan nafas menjadi lebih efektif dengan kriteria hasil : - sesak nafas berkurang/hilang - RR 16-24 x/menit - Tak ada wheezing dan sekret lebih encer - Kaji frekuensi dan kedalamam pernapasan - Auskultasi bunyi nafas tambahan - Kaji jenis batuk dan produksi batuk - Kolaborasi pemberian beta 2 agonist untuk mengurangi bronkospasme (nebulizer) - Fisioterapi dada bila ada indikasi - Ajarkan batuk dan nafas dalam efektif setelah pengobatan dan pengisapan sekret - Berikan cairan hangat - Pertahankan kepatenan jalan nafas 2. Kerusakan pertukaran gas b.d hiperinflasi alveoli, perubahan ventilasi-perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam, kerusakan pertukaran gas berkurang, dengan kriteria hasil : - Nafas dalam irama teratur 16-24 x/mnt - Ronkhi basah berkurang - GDA dalam batas normal - Kaji fungsi pernafasan; auskultasi bunyi nafas, kaji kulit setiap menit sampai 4 jam - Berikan support ventilasi - Berikan oksigen sesuai program dan pantau pulse oximetry - Berikan posisi nyaman semi fowler - Monitor efek samping pemberian pengobatan - Periksa kadar BGA 3. Perubahan perfusi jaringan b.d hipoksia, kurangnya suplai oksigen ke jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 jam, perfusi jaringan meningkat, dengan kriteria hasil : - Tidak ada hipoksia, iritabel - Akral hangat - SaO2 100 % - Kaji tanda dan gejala hypoxia; kegelisahan, fatigue, iritabel, tachycardia, tachypnea - Berikan kenyamanan fisik; support dengan bantal dan pengaturan posisi - Berikan oksigen dengan humidifikasi - Monitor efek pemberian nebulizer; kemudian pantau bunyi nafas dan usaha nafas setelah terapi 4 Cemas b.d kesulitan bernafas, serangan ulang Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1jam, cemas pasien berkurang /hilang dengan kriteria hasil: - Pasien tampak lebih rileks - Nadi 60-100 x/menit - Pasien mengerti dan kooperatif untuk setiap tindakan keperawatan yang dilakukan - Kaji tingkat kecemasan pasien - Jelaskan setiap prosedur yang dilakukan - Jelaskan tentang perawatan dan pengobatan pasien - Ajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam - Anjurkan kelaurga untuk menemani klien saat serangan CATATAN KEPERAWATAN TGL/JAM NO. DP IMPLEMENTASI EVALUASI TTD 2-8-04 10.45 11.00 1 - Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernapasan R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi - Mengauskultasi bunyi nafas R : Ada Whezing di lapang paru dan bronkus - Memberikan nebulezer (atrovent 1 cc, bisolvon 1 cc, berotec 1 cc dan Nacl 0,9 % 6 cc) R : Pasien mengatakan jalan nafasnya menjadi lebih longgar dan sesak berkurang, klien batuk, keluar ingus di hidung - Mengajarkan pasien nafas dalam dan batuk efektif setelah diberikan nebulizer R : sekret dapat keluar, lebih encer Jam 12.00 S : pasien mengatakan sesak sudah berkurang O : - RR 24 x/menit - Masih ada wheezing di sebagian paru - Ekspirasi masih sedikit memanjang - Klien batuk mengeluarkan dahak A: masalah teratasi sebagian P : lanjutkan untuk pemberian Aminophilin 1 ampul drip lewat infus RL di ruangan jika tekanan darah sistole diatas 100 mmHg 2-8-2004 10.50 10.55 2 - Memberikan posisi fowler pada pasien R : pasien mengatakan nyaman dengan posisi duduk - Memberikan O2 3 liter/menit R : binasal kanul, sesak tidak berkurang - Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernapasan R : RR 30 x/menit, nafas dangkal cepat, ekspirasi lebih panjang dari inspirasi - Mengauskultasi bunyi nafas R : Ada ronchi seluruh lapang paru dengan suara dasar bronkial ekspirasi memanjang - Memonitor efek dari pemberian nebulizer terhadap perubahan ventilasi perfusi R : dyspnea berkurang Jam 12.00 S : pasien mengatakan sesak sudah berkurang O : - RR 24 x/menit - Masih ada ronkhi basah - Ekspirasi masih sedikit memanjang - dyspnea berkurang - SaO2 98 % A: masalah teratasi sebagian P : lanjutkan monitor adanya gangguan keseimbangan asam basa 2-8-2004 11.05 11.30 3 - Mengkaji tanda dan gejala hypoxia R : Klien gelisah, nadi 110x/mnt, takipnea, akral dingin, diaforesis - Memberikan posisi yang nyaman sehingga melancarkan perfusi perifer R : posisi fowler - Memberikan oksigen dengan humidifikasi R : O2 3 lt/mnt, sesak sedikit berkurang - Memberikan cairan RL loading R : cairan masuk, TD 90/50 mmHg - Memantau efek pemberian nebulizer terhadap kecukupan sirkulasi ke perifer serta efek sampingnya R : nadi 98 x/mnt, SaO2 99%, akral masih dingin Jam 12.00 S : Klien mengatakan badannya masih agak lemah O : - TD 95/60 mmHg - Nadi 98x/menit - RR 24x/mnt - Suhu 36,9 derajat - Akral agak dingin, tidak sianosis A : masalah teratasi sebagian P : lanjutkan monitor tingkat perfusi jaringan di ruangan 7-7-04 11. 40 2 - Mengkaji tingkat kecemasan pasien R : Pasien mengatakan kecemasan yang sangat disaat sesak tidak berkurang - Menjelaskan tentang pengobatan dan perawatan R : Pasien mengangguk tanda mengerti dan memperhatikan penjelasan perawat - Mengajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam R : Pasien mengikuti yang diajarkan dan mengatakan lebih nyaman - Menganjurkan pasien tiduran dan istirahat R : pasien kooperatif - Menemani pasien disaaat cemas R : pasien merasa lebih tenang - Memonitor TTV R= TD 95/60 mmHg RR= 24x/menit S= 36,90 C Nd= 96x/menit Jam 12.00 S : Pasien mengatakan sudah tidak begitu cemas O: Pasien lebih rileks Pasien tampak tiduran Nd= 98x/menit A= masalah teratasi sebagian P= anjurkan pada keluarga untuk selalu menemani klien terutama saat serangan