LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Bayi
Nama : By “H”
Tanggal Lahir : 18 Maret 2008 jam 06.30 wita
Jenis Kelamin : Perempuan (♀)
Anak ke : II ( dua )
B. Identitas Orang Tua ( Ibu / Ayah)
Nama : Ny “ H ” / Tn “ B ”
Umur : 33 th / 29 th
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP /SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan
Pernikahan : 1kali / ±4th
Alamat : Pajaikang
C. Data Biologis / Data Fisiologis
1. Keadaan bayi baik
2. Riwayat selama kehamilan
- HPHT tgl 09 – 06 – 2007
- HTP tgl 16 – 03 – 2008
- Pemeriksaan kehamilan 6 X di RSU Daya
- Ibu memperoleh TT sebanyak 2X yaitu :
o TT I : umur kehamilan 4 bulan ( 09 – 10 – 2007 )
o TT II : umur kehamilan 5 bulan ( 09 – 11 – 2007 )
- Ibu tidak mengkonsumsi obat-obatan, alcohol, dan rokok
D. Riwayat Persalinan Sekarang
Ibu masuk RS tanggal 18 Maret 2008 dengan sakit perut tembus kebelakang pada jam 05.00 wita disertai pelepasan lendir dan darah
- Umur kehamilan 40 minggu
- Tempat persalinan RSU Daya
- Penolong persalinan adalah bidan
- Jenis persalinan normal
E. Riwayat Kelahiran
- Bayi lahir tanggal 18 Maret 2008 jam 06.30 wita
- BBL : 3100 gr
- PB : 51 cm
- Apgar Score : 8/10
TANDA 0 1 2 Menit
I II
Appereance( warna kulit ) Biru pucat Biru pucat, tungkai biru Semuanya merah mudah 2 2
Pulse (denyut jantung ) Tidak teraba <100 >100 1 2
Grimace (respon terhadap rangsang ) tidak teraba Menyeringai Menangis 2 2
Aktivity (tonus Otot) lemas Fleksi tungkai Bergerak aktif, fleksi tungkai baik 2 2
Respiratory (kemampuan bernafas) tidak ada Lambat, tidak teratur Baik, menangis kuat 1 2
JUMLAH 8 10
F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Nutrisi
a.Refleks mengisap baik
b. Pemberian ASI on demand ( tidak terjadwal )
c. Tidak ada kesulitan dalan menyusui
2. Eliminasi
a. BAK : kebiasaan : tidak teratur
warna : kuning muda
b. BAB : Kebiasaan : tidak tetap
warna : hitam kehijauan ( mekonium )
3. Personal Hygiene
a. Kebersihan badan bersih
b. Tali pusat bersih, basah, terbungkus dengan gaas steril
c. Pakaian diganti apabila basah
4. Istirahat
- Lamanya tidak tetap
- Bayi sering terbangun apabila lapar,BAK, BAB
G. Data Sosial Ekonomi
- Ibu dan keluarga sangat bahagia dengan kelahiran bayinya
- Kedua orang tua berharap agar nutrisi anaknya dapat terpenuhi dengan ASI
- Sosial ekonomi orang tua menengah ke bawah
H. Data Psikologis
1. Data emosional bayi
- Bayi nampak tenang
- Bayi akan nangis bila lapar, BAK, BAB
2. Data emosional orang tua
- Emosi stabil
- Orang tua senang dengan kelahiran bayinya
I. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum bayi baik, bayi nampak tenang
2. Respon terhadap rangsang baik
3. BBL = 3100 gr, PB = 51 cm
4. TTV : Denyut Jantung = 140 X/i, Suhu = 36,5ºC, Pernafasan =50 X/i
5. Kepala dan wajah
- Rambut hitam, tebal, dan lurus
- Tidak ada caput succedeneum dan cepal hematoma
6. Hidung
- Tidak ada gerakan cuping hidung
- Tidak ada polip dan sekret
7. Telinga
- Lekuk telinga normal
- Tidak terdapat sekret
8. Mulut dan bibir
- Refleks mengisap baik
- Keadaan bibir merah mudah dan lembab
9. Mata
- Tidak ada tanda – tanda infeksi ( mata bersih )
- Sklera tidak ikterus
10. Leher
- Tidak ada benjolan dan pembengkakan
11. Dada dan perut
- Tidak ada benjolan ditulang dada
- Gerakan perut mengikuti gerakan nafas
- Tali pusat masih basah dan terbungkus dengan gaas steril
12. Lengan dan tangan
- Jumlah jari – jari tangan lengkap
- Simetris kiri dan kanan
- Refleks genggam baik
- Refleks moro baik
13. Warna kulit kemerahan
14. Ekstremitas
- simetris kiri dan kanan
- Jumlah jari – jari lengkap
- Refleks babyn sky baik
15. Genitalia dan anus
- Labia mayora menutupi labia minora
- Klitoris tidak menonjol
- Nampak lubang anus
J. Pemeriksaan / Pengukuran
a. Ukuran lingkaran
- Lingkar kepala : 32 cm ( 33 – 38 cm )
- Lingkar dada : 33 cm ( 30 – 35 cm )
- Lingkar perut : 34 cm ( 33 – 38 cm )
- LILA : 11 cm (12 cm )
b. Ukuran panjang
- Kepala – sympisis : 29 cm ( 25 – 30 cm )
- Sympisis – kaki : 22 cm (20 – 23 )
LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan
DS : Ibu mengatakan HPHT 09 – 06 – 2007
Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 18 – 03 – 2008
DO : HTP 16 – 03 – 2008
BBL = 3100, PB = 51 cm
Analisa dan Interpretasi data
Umur kehamilan aterm 37 – 42 minggu dan berat badan lahir normal 2500 – 4000 gr.
LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Masalah Potensial : Terjadinya infeksi tali pusat
DS : - ibu mengatakan tali pusat bayinya masih basah
-Ibu mengatakan tali pusat bayinya masih terbungkus dengan kain gaas steril
DO : Tali pusat masih basah dan terbungkus dengan kain gaas
Analisa dan Interpretasi Data
Luka pemotongan tali pusat merupakan salah satu pintu masuknya mikroorganisme yang dapat berkembang biak dengan cepat dan dapat menyebabkan terjadinya infeksi. Hal ini disebabkan karena kekebalan tubuhnya belum terbentuk sempurna.
LANGKAH IV : TINDAKAN EMERGENCY
Tidak ada data yang menunjang
LANGKAH V : RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan
Tujuan : - Bayi dapat beradaptasi dengan lingkungan dari intra uteri ke ekstra uteri
-Tidak terjadi infeksi
Kriteria : - Bayi tidak mengalami gangguan suhu tubuh
-Keadaan umum baik
-Tali pusat kering
-Tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat
Rencana Tindakan
1. Jelaskan pada ibu tentang manfaat ASI
Rasional : Agar ibu tahu tentang manfaat ASI dan mau menyusui bayinya.
2. Ajarkan kepada ibu cara merawat tali pusat
Rasional : Agar ibu dapat merawat tali pusat sendiri sehingga tali pusat tidak infeksi
3. Anjurkan pada ibu untuk mengganti pakaian bayi apabila basah atau kotor.
Rasional : Dengan mengganti pakaian setiap kali basah dan kotor akan mengurangi resiko terjadinya infeksi.
4. Observasi tanda – tanda infeksi
Rasional : Tali pusat berbau busuk, panas, bengkak dan berwarna kemerah – merahan merupakan tanda – tanda terjadinya infeksi tali pusat.
5. Observasi suhu tubuh bayi
Rasional : Dengan memantau perubahan yang terjadi, merupakan indikator yang menunjukkan adanya infeksi, maka akan mempermudah untuk menentukan intervensi selanjutnya.
LANGKAH VI : IMPLEMENTASI
Tanggal 18 Maret 2008
Diagnosa : Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan
1. Menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI
Hasil : Ibu mengetahui manfaat ASI dan mau menyusui bayinya
2. Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat
Hasil : Ibu dapat melakukan sendiri
3. Menganjurkan kepada ibu untuk mengganti pakaian bayi apabila basah dan kotor.
Hasil : Ibu sering mengganti pakaian bayi bila basah dan kotor
4. Mengobservasi tanda – tanda infeksi tali pusat
Hasil : Tidak ada tanda – tanda infeksi tali pusat
5. Mengobservasi suhu tubuh bayi
Hasil : Tidak ada perubahan suhu yang menandakan bayi demam
LANGKAH VII : EVALUASI
Tanggal 18 Maret 2008 jam 12.30 wita
Diagnosa : Bayi cukup bulan, sesuai masa kehamilan
Masalah Potensial : Infeksi tali pusat
1. Ibu mengetahui dan mengerti manfaat ASI
2. Ibu tahu cara merawat tali pusat dan mau merawat tali pusat bayinya sendiri
3. Pakaian bayinya sering diganti apabila basah dan kotor
4. Tidak terjadi infeksi tali pusat yang ditandai dengan :
- Tali pusat berbau busu
- Panas
- Bengkak, dan
- Berwarna kemerah – merahan
5. Bayi tidak mengalami demam
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
BAYI BERAT BADAN LAHIR NORMAL
S O A P
No Register : 115 / 08
Tanggal Lahir : 18 Maret 2008 jam 06.30 wita
Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2008 jam 12.00 wita
Identitas Data Dasar
1. Identitas Bayi
Nama : By “H”
Tanggal Lahir : 18 Maret 2008 jam 06.30 wita
Jenis Kelamin : Perempuan (♀)
Anak ke : II ( dua )
2. Identitas Orang Tua ( Ibu / Ayah)
Nama : Ny “ H ” / Tn “ B ”
Umur : 33 th / 29 th
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP /SMA
Pekerjaan : IRT / Karyawan
Pernikahan : 1kali / ±4th
Alamat : Pajaikang
SUBJEKTIF ( S )
o Ibu mengatakan telah melahirkan bayi perempuan tanggal 18 Maret 2008 jam 06.30 wita.
o Ibu mengatakan bayinya kuat menyusui.
OBJEKTIF ( O )
o Bayi baru lahir, JK = perempuan tanggal 18 Maret 2008 jam 06.30 wita.
o BBL = 3100 gr, PB = 51 cm
o Tidak ada cacat bawaan
o Refleks isap baik
o Keadaan bayi sehat
ASSESMENT ( A )
Bayi lahir normal, spontan dengan presentase belakang kepala dan tidak terjadi tanda – tanda infeksi.
PLANNING ( P )
1. Menjelaskan pada ibu tentang manfaat ASI
Hasil : Ibu mengetahui manfaat ASI dan mau menyusui bayinya
2. Mengajarkan pada ibu cara merawat tali pusat
Hasil : Ibu mengerti dan dapat melaksanakannya sendiri
3. Menganjurkan ibu untuk mengganti pakaian bayinya bila basah dan kotor.
Hasil : Ibu bersedia melakukannya
4. Mengobservasi tanda – tanda infeksi tali pusat
Hasil : Tidak ada tanda – tanda infeksi pada tali pusat
5. Mengobservasi suhu tubuh bayi
Hasil : Tidak ada perubahan suhu yang menandakan bayi demam.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar