Minggu, 05 Desember 2010

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI FISIOLOGIS PADA BAYI“L”DENGAN BCB/SMK DI RUMAH SAKIT TK II PELAMONIA TANGGAL 12-JANUARI-2010

No.Register : 185845
Tanggal lahir : 11 januari 2010 jam 15.40 Wita
Tanggal Pengkajian : 12 januari 2010 jam 08.00 Wita
Nama Pengkaji : Utami suciyani


LANGKAH I : IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. IDENTITAS BAYI
Nama : BY Ny” L ”
Tempat/tgl lahir : Makassar, 11 januari 2010
Jenis kelamin : Laki - Laki
Anak ke : IV
B. IDENTITAS ORANG TUA
Nama : Ny “ L ”/Tn “ M ”
Umur : 32 thn / 37 thn
Nikah : ± 4 thn
Suku : Toraja/Toraja
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / TNI
Alamat : BTN Asabri blok D7.No.8

C. DATA BIOLOGIS/FISIOLOGIS
1. Riwayat kehamilan
 GIV PIV A0
 HPHT tanggal 8 – 04 – 2009,HTP tanggal 14– 02- 2009
 Masa gestasi 39 minggu
 Selama hamil nafsu makan ibu baik
 Ibu mendapatkan Imunisasi TT sebanyak 2 kali di RS Pelamonia
 Ibu rajin memeriksakan kehamilannya di RS Pelamonia
.
2. Riwayat persalinan / kelahiran sekarang
 Bayi lahir spontan pervaginam /PBK tanggal 11 januari 2010 Di RS pelamonia
 Ditolong oleh bidan dengan BB 3200 gram ,PB ; 50 cm ,langsung menangis A/S ; 8/10
 Perlangsungan persalinan baik
 Tanda –tanda vital berlangsung normal
- Nadi ; 88x/i
- Pernapasan ; 20x/i
- Suhu badan ;36,7 0c
- Perlangsungan kala I : + 6 jam
Kala II : + 30 Menit
Kala III : + 10 menit

D. RIWAYAT PEMENUHAN / KELAHIRAN SEKARANG
1. Nutrisi :
• Kebutuhan cairan diperoleh dari ibu (menyusu)
• Bayi dan ibu dirawat gabung
2. Personal
• Bayi sudah dimandikan
• Mata tidak ada secret
• Telinga tidak ada secret
• Kuku dan tangan bersih
• Pakaian bayi diganti setiap kali basah
3. Eliminasi :
1. Eliminasi BAB
Frekuensi 1 kali selama pengkajian,warna kehitam –hitaman (mekonium)
2. Eliminasi BAK
Frekuensi 1 kali selama pengkajian ,warna kuning jernih bau pesing
4. Tidur : bayi lebih banyak tidur

E. DATA PSIKOLOGIK
1. Pola emosianal bayi
- Refleks isap baik
- Bayi tampak tenang
2. pola emosional orang tua
- Emosi orang tua stabil
- Orang tua dan keluarga sangat senang dengan kelahiran bayinya

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
- Sirkumferentia sub occipito bregmatika ; 32 cm
- Sirkumferentia fronto occipitalis ;34 cm
- Sirkumferentia mento occipitalis ; 35 cm
- Sirkumferentia submento bregmantika ;32 cm
- Rambut tipis dan hitam
- Fontenella anterior belum menutup (menutup pada usia 18 bulan)
- Fontenella posterior belum menutup (menutup pada usia 3 bulan)
- Sutura menyatu dan tidak ada molase

2. Telinga
- Sietris kiri dan kanan
- Tidak ada secret
- Tidak ada peradangan
- Struktur telinga lengkap

3. Mata
- Konjungtiva tampak merah muda,Sclera putih
- Tidak ada secret dan tidak ada tanda – tanda infeksi

4. Mulut
- Bibir tampak merah muda ,palatum dan bibir tidak kelainan
Refleks isap baik
5. Leher
- Tidak ada pembengkakan dan benjolan

6. Dada
- Bentuk dada normal ,simetris kiri dan kanan tidak ada retraksi ,tidak ada nyeri tekan ,bunyi nafas keras ,tidak ada nafas tambahan ,bunyi jantung normal ,lingkar dada 32 cm
7. Bahu ,lengan dan tangan
- Simetris kiri dan kanan,jumlah jari lengkap ,tidak ada nyeri tekan gerakan normal LILA
8. sistem syaraf
- Refleks moro baik,refleks menggenggam (oraff refleks)baik
9. Abdomen
- Bentuk datar saat berbaring ,warna kemerahan,tali pusat Nampak basah,tidak ada perdarahan tali pusat ,tidak ada pembesaran massa dan nyeri tekan.
10. Genitalia
- Dua buah testis ,skrotum,penis berlubang di ujungnya
11. Tungkai dan kaki
- Simetris kiri dan kanan ,jumlah jari lengkap ,tidak ada nyeri tekan ,pergerakan normal.
12. Punggung dan anus
- Tidak ada pembengkakan atau cekungan lubang anus ada
13. Kulit
- Kemerah - merahan ,verniks caswsa ada,tidak ada bercak / tanda lahir.

G. DATA SOSIAL EKONOMI
1. Ibu dan keluarga menerima kehadiran bayinya
2. Biaya perawatan di tanggung oleh ayah bayi
3. Orang yang paling dekat dengan bayi adalah ibunya



LANGKAH II : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL
Diagnosa : bayi cukup bulan / sesuai masa kehamilan
DS :
- Ibu mengatakan HPHT tanggal 08– 04– 2009
- Ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 11 januari 2010 jam 15.40 wita
DO :
- Umur kehamilan
- BBL : 3200 gram,PBL : 50 cm ,Warna kulit kemerah – merahan .
- Lingkar kepala :
• Sirkumferentia suboccipito bregmatika ; 32 cm
• Sirkumferentia fronto occipitalis ;34 cm
• Sirkumferentia mento occipitalis ; 35 cm
• Sirkumferentia submento bregmatika ;32 cm
- Perlangsungan Kala I : + 6 jam
Kala II ; + 30 menit
Kala III ; + 10 menit
- Respon terhadap rangsangan
1. refleks isap baik
2. graff refleks baik
3. refleks moro baik
4. refleks balansky baik
- Tangis bayi kuat (baik)
- Genetalia ; 2 buah testis ,skrotum penis berlubang di ujungnya.
Analisa dan intreprestasi data :
Dari HPHT tanggal 08 – 04 – 2009 sampai tanggal lahir 11 januari 2010,maka diperoleh umur kehamilan 38 minggu menandakan bayi cukup bulan dengan BBL : 3200 gram,PBL : 50 cm,ukuran lingkar kepala normal respon terhadap rangsangan baik serta pertumbuhan organ tubuh bayi sempurna menendakan bayi cukup bulan / SMK .(Depkes,Asuhan kesehatan Anak dan Konres Keluarga ,hal 69)
Masalah actual ; Tidak ada data yang menunjang

LANGKAH III : IDENTIFIKASI DIAGNOSA/ MASALAH POTENSIAL
1. Masalah Potensial ;antisipasi terjadinya hipotermi
DS : Ibu mengatakan bayi lahir dengan BCB /SMK
DO : - TTV ; S;36,7 0c ,N; 88x/I,P ;20 x/i
Kulit kemerahan dan licin
Analisa dan interpretasi data ;
BBL belum dapat berdaptasi terhadap lingkungan sekitar sehingga dapat terjadi kehilangan panas melalui radiasi ,konveksi,konduksi,dan evaporasi.
2. Infeksi tali pusat
DS : ibu mengatakan bayinya lahir tanggal 11 januari 2010
DO : Tali pusat Nampak basah
Tali pusat terbungkus kasa steril
Analisa dan intrpretasi data
- Adanya luka pemotongan tali pusat merupakan tempat masuknya mikroorganisme dan tempat berkembang biak
- Bayi baru lahir sangat rentan terserang infeksi, hal ini disebsbkan karena zat – zat kekebalannya belum sempurna dan pertumbuhan antibody serta daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan masih belum baik(ilmu kebidanan,hal 776)

LANGKAH. IV. TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
- Tidak ada indikasii/ tidak ada data yang menunjang

LANGKAH. V. RENCANA TINDAKAN / INTERVENSI
A. Diagnosa : BCB / SMK
Masalah aktual : tidak ada
Masalah potensial: keadaan bayi normal dan tidak terjadi infeksi tali pusat
Tujuan : keadaan bayi normal dan tidak terjadi infeksi tali pusat
Kriteria : TTV : dalam batas normal
TD: -
SB : 36,5 0C – 37,2 0C
N : (frekuensi jantung )120 – 160 x/i
P; 40 – 60 x/i
- Tidak ada tanda – tanda infeksi ;
• Rubor (merah)
• Calor(panas)
• Dolor (nyeri)
• Rumor (bengkak)
• Fungsi laesa (gangguan fungsi )
Intervensi
Tgl. 12 – januari–2010 , jam 09.00 wita

1. Observasi tanda – tanda vital
Rasional : TTV merupakan indikasi untuk mengetahui keadaan umum bayi dan mengantisipasi hal – hal yang terjadi
2. Pertahankan suhu tubuh
Rasional : mempertahankan suhu tubuh bayi dapat mencegah terjadi kehilangan panas secsra radiasi ,evaporasi, konduksi dan konveksi.
3. anjurkan pada ibu untuk menyusui banyinya sesering mungkin
Rasional; dengan sering menyusui banyinya dapat merangsang produksi asi dan pengeluaran asi sehingga dapat membina hubungan psikologi antara ibu dan bayinya.
4. pada ibu tanda – tanda bahaya pada bayi
Rasional ;ibu dapat mengerti dan mendeteksi dari adanya tanda bahaya pada bayi dan segera mencari pertolongan.
5. beri He pada ibu tentang perawatan BBL
Rasional ;ibu dapat mengerti dan merawat bayinya.
6. anjurkan pada ibu sebelum dan sesudah merawat bayinya
Rasional ;dengan mencuci tangan dapat mencegah terjadinya infeksi
7. observasi adanya tanda – tanda infeksi
Rasional ;dengan mengobservasi tanda – tanda infeksi dapat menentukan adanya infeksi serta tindakan yang akan dilakukan
8. Jaga kebersihan tubuh bayi
Rasdional ;mencegah terjadinya infeksi dan memberi rasa nyaman pada bayi.
9. Melakukan perawatan tali pusat
Rasional ;mempercepat proses pengeringan / puputnya tali pusat, mencegah terjadinya infeksi.
10. jelaskan pada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat
Rasional;dengan bersihnya tali pusat dapat mencegah berkenangbiaknya kuman yang dapat menimbulkan infeksi pada tali pusat.

LANGKAH VI.IMPLEMENTASI
1. Mengbservasi tanda – tanda vital
2. mempertahankan suhu tubuh bayi
• Menjaga suhu ruangan / lingkungan
• Byi di bungkus dengan kain kering
• Menjaga bayi dalam keadaan bersih / kering jangan sampai basah .
3. menganjurkan pada ibu untuk menyusui banyinya sesering mungkin.
4. menjelaskan pada ibu tanda – tanda bahaya pada bayi,yaitu ;
• pernapasan ; sulit atau cepat sekali
• kehangatan ;terlalu panas atau terlalu dingin
• warna kulit ;kering ,pucat ,biru.
• Pemberian makan ;hisapan lemah ,mengantuk berlebihan ,banyak muntah
• Tali pusat ;merah ,bengkak,keluar cairan berbau busuk,berdarah
• Tinja/kemih ; tinja encer ,keras,warna hijau tua/ ada darah ,tidak berkemih selama 24 jam.
• Aktifitas ; menggil,tangis bayi tidak biasa ,lemah,tidak biasa tenang,menangis terus –menerus,tidak mau menyusu.
5. Memberikan He pada ibu tentang perawatan BBL
• Perawatan tali pusat
Tutup/bungkus tali pusat dengan kain kasa steril ,jika tali pusat terkena kotoran atau tinja cuci dengan air sampai bersih dan lap dengan kain bersih.
• Pemberian asi
Beri asi sesuai kebutuhan setiap hari dan beri asi eksklusif sampai umur 6 bulan .
• Jaga bayi dalam keadaan bersih ,hangat dan kering.
6. Menganjurkan cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayinya
7. Mengobservasi tanda – tanda infeksi,yaitu; suhu meningkat merah,bengkak,keluar cairan,(nanah),bau busuk.
8. MenJaga kebersihan tubuh bayi yaitu ; dengan ;
• Memandikan bayi
• Mengganti popok bayi jika basah
• Memakaikan pakaian yang bersih dan kering..
9. Melakukan perawatan tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat dengan kasa steril dan betadine ,kemudian membungkus dengan kasa steril kering.
10. Menjelaskan pada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat karena tali pusat yang kotor dapat menjadi tempat berkembangbiaknya mikroorganisme yang dapat menimbulkan infeksi tali pusat.


LANGKAH. VII . EVALUASI
Diagnosa : BCB / SMK
Masalah aktual : tidak ada
Masalah potensial : antisipasi terjadinya infeksi tali pusat
Evaluasi tanggal
1.keadaan bayi normal ditandai dengan
- TTV dalam batas normal ditandai dengan
- Frekuensi jantung ;130 x/i
- Pernapasan ;40 x/i
- Suhu ; 36,8oc
- Tidak ada tanda – tanda bahaya pada bayi
2.infeksi tidak ditandai tidak ada tanda – tanda infeksi yaitu ;
- Kemerahan
- Bengkak
- Suhu meningkat
- Bernanah
- Berbau busuk
3. Ibu mengerti apa yang di anjurkan / dijelaskan dengan melakukan apa yang di anjurkan.

PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI
FISIOLOGI PADA BAYI ’’L’’ DENGAN BCB/SMK
DI RUMAH SAKIT TK II PELAMONIA
TANGGAL 12 JANUARI 2010
SOAP

No. Register : 185845
Tanggal Lahir : 11 januari 2010 jam15.40 Wita
Tanggal Pengkajian : 12 januari 2010 jam 08.00 Wita
Nama Pengkaji ; Utami suciyani

IDENTITAS BAYI
Nama : BY Ny” L ”
Tempat/tgl lahir : Makassar, 11 januari 2010 Jam 15.40 wita
Umur ; 2 hari
Jenis kelamin : Laki - Laki
Anak ke : IV

IDENTITAS ORANG TUA
Nama : Ny “ L ”/Tn “ M ”
Umur : 32 thn / 37 thn
Nikah : ± 4 thn
Suku : Toraja/Toraja
Agama : Kristen / Kristen
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : IRT / TNI
Alamat : BTN Asabri blok D7.No.8

SUBJECTIF
• Ibu mengatakan HPHT tanggal 8 – 04 -2009
• Ibu rajin memeriksakan kehamilannya
• Ibu mengatakan mendapatkan Imunisasi TT sebanyak 2 kali di RS Pelamonia
• Selama hamil nafsu makan ibu baik
• Ibu mengatakan bayi lahir tanggal 11 januari 2010 jam 15.40 wita
• Ibu mengatakan bayinya mengisap dengan baik
• Ibu mengatakan melahirkan ditolong oleh bidan.


OBJEKTIF ( O )
• Umur kehamilan 38 minggu
• BBL ; 3200 gram
• PBL ; 50 cm
• Warna kulit ; kemerah merahan
• A/S ; 8 /10
• kepala kepala:
- Sirkumferentia suboccipito bregmatika ; 32 cm
- Sirkumferentia fronto occipitalis ;34 cm
- Sirkumferentia mento occipitalis ; 35 cm
- Sirkumferentia submento bregmatika ;32 cm
• respon terhadap rangsangan
- refleks isap baik
- graff refleks baik
- refleks moro baik
- refleks babynsky baik
• tangis bayi kuat
• genetalia ; 2 buah testis dan scrotum
• tali pusat Nampak basah
• bayi berumur 2 hari
• TTV
- Frekunsi jantung ; 130 x/i
- Pernapasan ; 40 x/i
- Suhu ; 36,80c

ASSESMENT (A)
Diagnosa : BCB / SMK
Masalah aktual : tidak ada
Masalah potensial ;antisipasi terjadinya infeksi tali pusat

PLANNING ( P )
Tanggal 12 januari 2010 jam 09.00 wita
1. Mengbservasi tanda – tanda vital
Hasil ; frekuensi jantung ;130 x/i ,pernapasan ;40x/i,suhu ; 36,80 c
2. Mempertahankan suhu tubuh bayi yaitu dengan menyelimuti bayi ,menutupi kepala bayi agar bayi tidak kedinginan
Hasil ;bayi sedang tidur dengan hangatnya
3. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui banyinya sesering mungkin.
Hasil ;ibu bersedia melakukannya
4. Menjelaskan pada ibu tanda – tanda bahaya pada bayi,yaitu ;
• pernapasan ; sulit atau cepat sekali
• kehangatan ;terlalu panas atau terlalu dingin
• warna kulit ;kering ,pucat ,biru.
• Pemberian makan ;hisapan lemah ,mengantuk berlebihan ,banyak muntah
• Tali pusat ;merah ,bengkak,keluar cairan berbau busuk,berdarah
• Tinja/kemih ; tinja encer ,keras,warna hijau tua/ ada darah ,tidak berkemih selama 24 jam.
• Aktifitas ; menggil,tangis bayi tidak biasa ,lemah,tidak biasa tenang,menangis terus –menerus,tidak mau menyusu.
Hasil;ibu sudah mengerti
5. memberikan He pada ibu tentang perawatan BBL
• Perawatan tali pusat
Tutup/bungkus tali pusat dengan kain kasa steril ,jika tali pusat terkena kotoran atau tinja cuci dengan air sampai bersih dan lap dengan kain bersih.
• Pemberian asi
Beri asi sesuai kebutuhan setiap hari dan beri asi eksklusif sampai umur 6 bulan .
• Jaga bayi dalam keadaan bersih ,hangat dan kering.
Hasilnya; ibu mengerti penjelasan yang diberikan
6. Menganjurkan cuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayinya
Hasil; ibu mengerti penjelasan yang diberikan
7. Mengobservasi tanda – tanda infeksi,yaitu; suhu meningkat, merah,bengkak,keluar cairan,(nanah),bau busuk.
Hasil ;tidak ada tanda – tanda infeksi
8. MenJaga kebersihan tubuh bayi yaitu dengan mengganti pakaian bila kotor atau basah
9. Melakukan perawatan tali pusat yaitu dengan membersihkan tali pusat dengan kasa steril dan betadine ,kemudian membungkus dengan kasa steril kering.
Hasil ;tali pusat sudah di bungkus dengan kasa steril
10. Menjelaskan pada ibu pentingnya menjaga kebersihan tali pusat karena tali pusat yang kotor dapat menjadi tempat berkembangbiaknya mikroorganisme yang dapat menimbulkan infeksi tali pusat.
Hasil ; ibu mengerti apa yang dijelaskan.

Tidak ada komentar: