makalah pemeriksaan fisik

BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang Pemeriksaan dalam keperawatan menggunakan pendekatan yang sama dengan pengkajian fisik kedokteran, yaitu dengan pendekatan inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi . Pengkajian fisik kedokteran dilakukan untuk menegakkan diagnosis yang berupa kepastian tentang penyakit apa yang diderita klien . pengkajian fisik keperawatan pada prinsipnya dikembangkan berdasarkan model keperawatan yang lebih difokuskan pada respon yang ditimbulkan akibat masalah kesehatan yang dialami. Pengkajian fisik keperawatan harus mencerminkan diagnosa fisik yang secara umum perawat dapat membuat perencanaan tindakan untuk mengatasinya. Untuk mendapatkan data yang akurat sebelum pemeriksaan fisik dilakukan pengkajian riwayat kesehatan, riwayat psikososial, sosek, dll. Hal ini memungkinkan pengkajian yang fokus dan tidak menimbulkan bias dalam mengambil kesimpulan terhadap masalah yang ditemukan. Rumusan masalah Apa yang di maksud dengan pemeriksaan fisik? Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik abdomen? Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik kardiovaskuler? Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik pernafasan / respirasi? Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik neurologi? Bagaimana cara melakukan pemeriksaan fisik muskuloskeletal? Tujuan Mengetahui maksud dari pemeriksaan fisik. Mengetahui cara melakukan pemeriksaan fisik abdomen. Mengetahui cara melakukan pemeriksaan fisik kardiovaskuler. Mengetahui cara melakukan pemeriksaan fisik pernafasan / respirasi. Mengetahui cara melakukan pemeriksaan fisik neurologi. Mengetahui cara melakukan pemeriksaan fisik thorax. KATA PENGANTAR Dengan memanjatkan puji syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat serta hidayah-Nya sehingga penulisan makalah tentang “MAKALAH PEMERIKSAAN FISIK” bisa selesai dengan tepat waktu. Adapun penulisan makalah ini sebagai tugas diskusi kelompok. Kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penulisan makalah ini. Tanpa adanya bantuan dari semua pihak makalah ini tidak akan selesai pada tepat waktu. Dalam penulisan makalah ini masih jauh dari kata sempurna. Maka dari itu kami masih membutuhkan kritik dan saran yang membangun dari semua pihak. Dan semoga dengan adanya makalah ini bisa bermanfaat bagi semua pihak. Amin. BAB II PEMBAHASAN Pengertian Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Fisik adalah suatu teknik pengumpulan data. Dalam keperawatan digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan klien. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan bersamaan dengan wawancara. Fokus pengkajian fisik keperawatan adalah pada kemampuan fungsional klien. Tujuan dari pemeriksaan fisik dalam keperawatan adalah untuk menentukan status kesehatan klien, mengidentifikasi masalah klien dan mengambil data dasar untuk menentukan rencana tindakan keperawatan. Ada 4 teknik dalam pemeriksaan fisik yaitu : 1. Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat diperlukan agar perawat dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh klien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain. 2. Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran. Langkah-langkah yang perlu diperhatikan selama palpasi : • Ciptakan lingkungan yang nyaman dan santai. • Tangan perawat harus dalam keadaan hangat dan kering • Kuku jari perawat harus dipotong pendek. • Semua bagian yang nyeri dipalpasi paling akhir. Misalnya : adanya tumor, oedema, krepitasi (patah tulang), dan lain-lain. 3. Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan. Perawat menggunakan kedua tangannya sebagai alat untuk menghasilkan suara. Adapun suara-suara yang dijumpai pada perkusi adalah : Sonor : suara perkusi jaringan yang normal. Redup : suara perkusi jaringan yang lebih padat, misalnya di daerah paru-paru pada pneumonia. Pekak : suara perkusi jaringan yang padat seperti pada perkusi daerah jantung, perkusi daerah hepar. Hipersonor/timpani : suara perkusi pada daerah yang lebih berongga kosong, misalnya daerah caverna paru, pada klien asthma kronik. 4. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Suara tidak normal yang dapat diauskultasi pada nafas adalah : Rales : suara yang dihasilkan dari eksudat lengket saat saluran-saluran halus pernafasan mengembang pada inspirasi (rales halus, sedang, kasar). Misalnya pada klien pneumonia, TBC. Ronchi : nada rendah dan sangat kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi. Ciri khas ronchi adalah akan hilang bila klien batuk. Misalnya pada edema paru. Wheezing : bunyi yang terdengar “ngiii….k”. bisa dijumpai pada fase inspirasi maupun ekspirasi. Misalnya pada bronchitis akut, asma. Pleura Friction Rub ; bunyi yang terdengar “kering” seperti suara gosokan amplas pada kayu. Misalnya pada klien dengan peradangan pleura. Pendekatan pengkajian fisik dapat menggunakan : 1. Head to toe (kepala ke kaki) Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas. 2. ROS (Review of System / sistem tubuh) Pengkajian yang dilakukan mencakup seluruh sistem tubuh, yaitu : keadaan umum, tanda vital, sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler, sistem persyarafan, sistem perkemihan, sistem pencernaan, sistem muskuloskeletal dan integumen, sistem reproduksi. Informasi yang didapat membantu perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus. 2. Pola fungsi kesehatan Gordon, 1982 Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan DOENGOES (1993) Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran. Pemeriksaan Fisik Abdomen Pemeriksaan abdomen meliputi inspeksi, auskultasi, perkusi dan palpasi. Secara deskripsi dengan menggunakan 2 garis imajiner yang saling tegak lurus dan masing- masing garis melalui umbilicus, abdomen dibagi menjadi 4 kuadran, yaitu kuadran kanan atas, kanan bawah, kiri atas dan kiri bawah. Ada juga yang membagi menjadi 3 kuadran yaitu epigastrium, umbilical dan hipogastrik/ suprapubik. Syarat- syarat yang harus dipenuhi dalam melakukan pemeriksaan abdomen yaitu : 1. Pasien dalam keadaan rilek, untuk memudahkan keadaan tersebut antara lain : a. Kandung kemih harus kosong b. Pasien berbaring terlentang dengan bantal dibawah kepala dan lutut c. Kedua tangan disamping badan atau menyilang dada, jangan meletakan tangan diatas kepala d. Gunakan tangan dan stetoskop yang hangat, caranya dengan menggosokkan kedua telapak tangan dan tempelkan stetoskop pada telapak tangan e. Pemeriksaan dengan perlahan- lahan f. Ajaklah pasien berbicara bila perlu dan mintalah pasien untuk menunjukan daerah nyeri g. Perhatikanlah ekspresi dari muka pasien selama pemeriksaan 2. Daerah abdomen mulai dari prosesus xiphoideus sampai simfisis pubis harus terbuka 3. Pemeriksa disebelah kanan pasien A. INSPEKSI ABDOMEN Cara pemeriksaan : 1. Mintalah pasien berbaring terlentang dengan kedua tangan di sisi tubuh. Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala untuk melemaskan/ relaksasi otot- otot abdomen 2. Perhatikan ada tidaknya penegangan abdomen. 3. Pemeriksa berdirilah pada sisi kanan pasien dan perhatikan kulit dan warna abdomen, bentuk perut, simetrisitas, jaringan parut, luka, pola vena, dan striae serta bayangan vena dan pergerakkan abnormal. 4. Perhatikan posisi, bentuk, warna, dan inflamasi dari umbilikus. 5. Perhatikan pula gerakan permukaan, massa, pembesaran atau penegangan. Bila abdomen tampak menegang, minta pasien untuk berbalik kesamping dan inspeksi mengenai ada tidaknya pembesaran area antara iga-iga dan panggul, tanyakan kepada pasien apakah abdomen terasa lebih tegang dari biasanya. 6. Bila terjadi penegangan abdomen, ukur lingkar abdomen dengan memasang tali/ perban seputar abdomen melalui umbilikus. Buatlah simpul dikedua sisi tali/ perban untuk menandai dimana batas lingkar abdomen, lakukan monitoring, bila terjadi peningkatan perenggangan abdomen, maka jarak kedua simpul makin menjauh 7. Inspeksi abdomen untuk gerakan pernapasan yang normal. 8. Mintalah pasien mengangkat kepalanya dan perhatikan adanya gerakan peristaltik atau denyutan aortik. B. AUSKULTASI ABDOMEN Pemeriksaan auskultasi abdomen berguna untuk memperkirakan gerakan usus dan adanya gangguan pembuluh darah. Bunyi usus akan terdengar tidak teratur seperti orang berkumur dengan frekwensi 5 – 35 kali permenit. Normal tidak terdengar bunyi vaskuler disekitar aorta, ginjal, iliaka atau femoral, apabila terdapat desiran mungkin suatu aneurisma . 1). Persiapan alat Stetoskop 2). Persiapan pasien Jelaskan pada pasien 3). Cara pemeriksaan 1. Mintalah pasien berbaring terlentang dengan tangan dikedua sisi. Letakan bantal kecil dibawah lutut dan dibelakang kepala 2. Letakkan kepala stetoskop sisi diapragma yang telah dihangatkan di daerah kuadran kiri bawah. Berikan tekanan ringan, minta pasien agar tidak berbicara. Bila mungkin diperlukan 5 menit terus menerus untuk mendengar sebelum pemeriksaan menentukan tidak adanya bising usus. 3. Dengarkan bising usus apakah normal, hiperaktif, hipoaktif, tidak ada bising usus dan perhatikan frekwensi/ karakternya. 4. Bila bising usus tidak mudah terdengar, lanjutkan pemeriksaan dengan sistematis dan dengarkan tiap kuadran abdomen. 5. Kemudian gunakan sisi bel stetoskop, untuk mendengarkan bunyi desiran dibagian epigastrik dan pada tiap kuadran diatas arteri aortik, ginjal, iliaka, femoral dan aorta torakal. Pada orang kurus mungkin dapat terlihat gerakan peristaltik usus atau denyutan aorta. 6. Catat frekuensi bising usus, hiperaktif, hipoaktif atau tidak/ ada bising usus pada kartu status C. PERKUSI ABDOMEN Lakukan perkusi di empat kuadran dan perhatikan suara yang timbul pada saat melakukannya dan bedakan batas-batas dari organ dibawah kulit. Organ berongga seperti lambung, usus, kandung kemih berbunyi timpani, sedangkan bunyi pekak terdapat pada hati, limfa, pankreas, ginjal 1. PERKUSI BATAS HATI 1. Posisi pasien tidur terlentang dan pemeriksa berdirilah disisi kanan pasien 2. lakukan perkusi pada garis midklavikular kanan setinggi umbilikus, geser perlahan keatas, sampai terjadi perubahan suara dari timpani menjadi pekak, tandai batas bawah hati tersebut. 3. Ukur jarak antara subcostae kanan kebatas bawah hati. Batas hati bagian bawah berada ditepi batas bawah tulang iga kanan.Batas hati bagian atas terletak antara celah tulang iga ke 5 sampai ke 7. Jarak batas atas dengan bawah hati berkisar 6 – 12 cm dan pergerakan bagian bawah hati pada waktu bernapas yaitu berkisar 2 – 3 sentimeter 2. PERKUSI LAMBUNG 1. Posisi pasien tidur terlentang 2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien 3. Lakukan perkusi pada tulang iga bagian bawah anterior dan bagian epigastrium kiri. 4. Gelembung udara lambung bila di perkusi akan berbunyi timpani 3. PERKUSI GINJAL 1. Posisi pasien duduk atau berdiri. 2. Pemeriksa dibelakang pasien 3. Perkusi sudut kostovertebral di garis skapular dengan sisi ulnar tangan kanan 4. Normal perkusi tidak mengakibatkan rasa nyeri D. PALPASI ABDOMEN 1. Posisi pasien berbaring terlentang dan pemeriksa disebelah kanannya. 2. Lakukan palpasi ringan di tiap kuadran abdomen dan hindari area yang telah diketahui sebelumnya sebagai titik bermasalah, seperti apendisitis. 3. Tempatkan tangan pemeriksa diatas abdomen secara datar, dengan jari- jari ekstensi dan berhimpitan serta pertahankan sejajar permukaan abdomen. 4. Palpasi dimulai perlahan dan hati-hati dari superfisial sedalam 1 cm untuk mendeteksi area nyeri, penegangan abnormal atau adanya massa. 5. Bila otot sudah lemas dapat dilakukan palpasi sedalam 2,5 – 7,5 sentimeter, untuk mengetahui keadaaan organ dan mendeteksi adanya massa yang kurang jelas teraba selama palpasi 6. Perhatikan karakteristik dari setiap massa pada lokasi yang dalam, meliputi ukuran, lokasi, bentuk, konsistensi, nyeri, denyutan dan gerakan 7. perhatikan wajah pasien selama palpasi untuk melihat adanya tanda/ rasa tidak nyaman. 8. Bila ditemukan rasa nyeri, uji akan adanya nyeri lepas, tekan dalam kemudian lepas dengan cepat untuk mendeteksi apakah nyeri timbul dengan melepaskan tekanan. 9. Minta pasien mengangkat kepala dari meja periksa untuk melihat kontraksi otot-otot abdominal a. Palpasi Hati 1. Posisi pasien tidur terlentang 2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien 3. letakkan tangan kiri pemeriksa dibawah torak/ dada kanan posterior pasien pada iga kesebelas dan keduabelas dan tekananlah kearah atas. 4. Letakkan telapak tangan kanan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke kepala / superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati. 5. Kemudian tekanlah dengan lembut ke dalam dan ke atas. 6. Minta pasien menarik napas dan cobalah meraba tepi hati saat abdomen mengempis. b. Palpasi Kandung Empedu 1. Posisi pasien tidur terlentang , 2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien 3. letakkan telapak tangan kiri pemeriksa dibawah dada kanan posterior pasien pada iga kesebelas dan keduabelas dan tekananlah kearah atas. 4. Letakkan telapak tangan kanan di atas abdomen, jari-jari mengarah ke kepala / superior pasien dan ekstensikan sehingga ujung-ujung jari terletak di garis klavikular di bawah batas bawah hati. 5. Kemudian tekan lembut ke dalam dan ke atas. 6. Mintalah pasien menarik napas dan coba meraba tepi hati saat abdomen mengempis. 7. Palpasi di bawah tepi hati pada sisi lateral dari otot rektus. 8. Bila diduga ada penyakit kandung empedu, minta pasien untuk menarik napas dalam selama palpasi. c. Palpasi Limpa 1. Posisi pasien tidur terlentang 2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien 3. Letakkan secara menyilang telapak tangan kiri pemeriksa di bawah pinggang kiri pasien dan tekanlah keatas 4. Letakkan telapak tangan kanan dengan jari-jari ektensi diatas abdomen dibawah tepi kiri kostal. 5. Tekanlah ujung jari kearah limpa kemudian minta pasien untuk menarik napas dalam. 6. Palpasilah tepi limpa saat limpa bergerak ke bawah kearah tangan pemeriksa 7. Apabila dalam posisi terlentang tidak bisa diraba, maka posisi pasien berbaring miring kekanan dengan kedua tungkai bawah difleksikan. 8. Pada keadaan tertentu diperlukan Schuffner test d. Palpasi Aorta 1. Posisi pasien tidur terlentang 2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien 3. Pergunakan ibu jari dan jari telunjuk tangan kanan. 4. Palpasilah dengan perlahan namun dalam ke arah abdomen bagian atas tepat garis tengah. E. PEMERIKSAAN ASITES 1. Posisi pasien tidur terlentang 2. Pemeriksa disamping kanan dan menghadap pasien 3. Prosedur ini memerlukan tiga tangan 4. Minta pasien atau asisten untuk menekan perut pasien dengan sisi ulnar tangan dan lengan atas tepat disepanjang garis tengah dengan arah vertikal. 5. Letakkan tangan pemeriksa dikedua sisi abdomen dan ketuklah dengan tajam salah satu sisi dengan ujung- ujung jari pemeriksa . 6. Rasakan impuls/ getaran gelombang cairan dengan ujung jari tangan yang satunya atau bisa juga menggunakan sisi ulnar dari tangan untuk merasakan getaran gelombang cairan. F. PEMERIKSAAN TRAKHEA 1. Posisi pasien duduk tegak menghadap lurus kedepan dengan leher terbuka 2. Posisi pemeriksa di depan pasien agak kesamping. 3. Leher pasien sedikit fleksi sehingga otot sternokleidomastoideus relaksasi. 4. Posisi dagu pasien harus digaris tengah. 5. Perhatikan bagian bawah trachea sebelum masuk dalam rongga dada, bagian ini paling mudah bergerak. 6. Pemeriksa dengan menggunakan ujung jari telunjuk yang ditekankan lembut kedalam lekukan suprasternal tepat dimedial dari sendi sternoklavikularis bergantian dikedua sisi trachea 7. Keadaan normal bila ujung jari hanya menyentuh jaringan lunak disebelah menyebelah trakhea. 8. Bila ujung jari menyentuh tulang rawan trakhea tidak digaris median maka deviasi trakhea kearah tersebut, sedangkan sisi lain hanya menyentuh jaringan lunak. 9. informasikan hasil pemeriksaan pada pasien dan catat pada statu PEMERIKSAAN FISIK MUSKULOSKELETAL Sistem muskuloskeletal merupakan penunjang bentuk tubuh dan bertanggung jawab terhadap pergerakan. Komponen utama system musculoskeletal adalah jaringan ikat. Sistem ini terdiri dari tulang, sendi, otot, tendon, ligament, bursae, dan jaringan-jaringan khusus yang menghubungkan struktur-struktur ini. Pemeriksaan muskuluskeletal yang terdiri atas pemeriksaan : Pemeriksaan Anggota gerak atas terdiri : Sendi Bahu Sendi Siku Sendi Pergelangan Jari Tangan Pemeriksaan anggota gerak bawah Sendi Panggul Sendi Lutut Pergelanggan Kaki Pemeriksaan Tulang Belakang Pada pemeriksaan muskuloskeletal yang penting adalah 1. Look (inspeksi) 2. Feel (palpasi) 3. Move (pergerakan terutama lingkup gerak) Disamping gerak perlu dilakukan pengukuran bagian yang penting untuk membuat kesimpulan kelainan, merupakan pembengkakan atau atrofi serta melihat adanya discrepancy (selisih panjang). 1. Look (inspeksi) Perhatikan apa yang dapat dilihat - Sikatriks (jaringan parut alamiah atau post operasi) - Cafe au lait spot (tanda lahir) - Fistulae - Warna kemerahan/kebiruan atau hiperpigmentasi - Benjol/pembengkakan/cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa - Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas) - Jalannya (gait waktu pasien masuk kamar periksa) 2. Feel (palpasi) Pada saat akan meraba posisi pasien perlu diperbaiki dulu agar dimulai dari posisi netral/anatomis. Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan dua arah karenanya perlu diperhatikan wajah (mimik kesakitan) atau menanyakan rasa sakit. Yang perlu dicatat adalah : - Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit - Bila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya edema terutama daerah persendian - Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3 proksimal/ tengah/ distal) Otot: Tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi; benjolan yang terdapat di permukaan tulang atau melekat pada tulang. Selain itu juga diperiksa status neurovaskuler. Apabila ada benjolan, maka sifat benjolan perlu di diskripsi (tentukan) permukaannya, konsistensinya dan pergerakan terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan ukurannya 3. Move (gerak) Setelah memeriksa feel pemeriksaan diteruskan dengan menggerakkan anggota gerak dan dicatat apakah terdapat keluhan nyeri pada pergerakan. Pada anak periksalah bagian yang tidak sakit dulu, selain untuk mendapatkan kooperasi anak pada waktu pemeriksaan, juga untuk mengetahui gerakan normal si penderita. Pencatatan lingkup gerak ini perlu, agar kita dapat berkomunikasi dengan sejawat lain dan evaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Apabila terdapat fraktur tentunya akan terdapat gerakan yang abnormal di daerah fraktur (kecuali pada incomplete fracture). Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat gerakan dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau dengan ukuran metrik. Pencatatan ini penting untuk mengetahui apakah ada gangguan gerak. Kekakuan sendi disebut ankylosis dan hal ini dapat disebabkan oleh faktor intra articuler atau extra articuler - Intra artikuler: Kelainan/kerusakan dari tulang rawan yang menyebabkan kerusakan tulang subchondral; juga didapat oleh karena kelainan ligamen atau kapsul (simpai) sendi - Ekstra artikuler: Oleh karena otot atau kulit Pergerakan yang perlu dilihat adalah gerakan aktif (apabila penderita sendiri disuruh menggerakkan) dan pasif (dilakukan pemeriksa). Selain pencatatan pemeriksaan penting untuk mengetahui gangguan gerak, hal ini juga penting untuk melihat kemajuan/kemunduran pengobatan. Dibedakan istilah contraction & contructure ' - Contraction : apabila perubahan fisiologis - Contructure : apabila sudah ada perubahan anatomis Selain diperiksa pada duduk, berbaring juga perlu dilihat waktu berdiri & jalan. Jalan perlu dinilai untuk mengetahui apakah pincang disebabkan karena: - instability - nyeri - discrepancy - fixed deformity PEMERIKSAAN FISIK KARDIOVASKULER Pendahuluan Pemeriksaan fisik kardioavaskuler adalah pemeriksaan mengenai jantung dan pembuluh darah. Pemeriksaan kardiovaskuler bertujuan untuk : Mencari adanya kelainan kardiovaskuler primer. Menemukan penyakit sistemik yang menyebabkan kelainan kardiovaskuler. Menemukan penderita dengan gejala mirip kelainan kardiovaskuler. Skrining kelainan kardiovaskuler. Seperti juga pemeriksaan fisik pada umumnya yang harus dilakukan secara teliti dan menyeluruh, beberapa hal penting untuk mencapai tujuan di atas perlu diperhatikan, yaitu keadaan umum dan tanda-tanda vital, fundus okuli, keadaan kulit, dada, jantung, abdomen,tungkai dan arteri perifer. Cara Pemeriksaan Fisik Kardiovaskuler Pemeriksaan Jantumg Sebelum mempelajari ketrampilan pemeriksaan fisik sistem kardiovaskuler, penting untuk diketahui bahwa : a.Termasuk dalam pemeriksaan sistem kardiovaskuler adalah pemeriksaan tekanan vena jugularis (JVP) dan palpasi arteria karotis (lihat kembali topik General Survey dan pemeriksaan Kepala-Leher). b.Pada sebagian besar manusia dengan anatomi normal, proyeksi bangunan-bangunan jantung, seperti ventrikel kanan dan kiri, arteri pulmonalis dan aorta, berada di dada sebelah kiri, kecuali pada dekstrokardia. c.Selama melakukan pemeriksaan jantung, penting untuk mengidentifikasi lokasi anatomis berdasar kelainan yang diperoleh dari hasil pemeriksaan serta menghubungkan kelainan hasil pemeriksaan dengan waktu terjadinya pada siklus jantung Lokasi anatomis dinyatakan dengan ´...ditemukan di sela iga ke-...´ atau jaraknya (...sentimeter dari linea...) dari linea di sekeliling dinding dada (linea midsternal, midklavikular atau aksilaris). d.Beberapa istilah yang harus difahami misalnya : - Stroke Volume : volume darah yang diejeksikan dalam 1 kali kontraksi ventrikel - Heart Rate : frekuensi denyut jantung per menit - Cardiac Output : volume darah yang dipancarkan keluar dari ventrikel dalam 1 menit (cardiac output = stroke volume x heart rate) - Preload : volume darah yang meregangkan otot ventrikel sebelum kontraksi. Volume darah dalam ventrikel kanan pada akhir diastole merupakan volume preload untuk kontraksi berikutnya. Volume preload ventrikel kanan meningkat bila venous return ke dalam atrium kanan meningkat, misalnya pada inspirasi dan pada aktifitas fisik berat.Peningkatan volume darah dalam ventrikel yang mengalami dilatasi pada gagal jantung kongestif juga menyebabkan peningkatan preload. Penurunan preload ventrikel kanan disebabkan oleh ekspirasi, penurunan output ventrikel kiri dan pooling darah dalam sistem kapiler dan venosa. - Afterload : menggambarkan resistensi vaskuler terhadap kontraksi ventrikel. Penyebab resistensi terhadap kontraksi ventrikel kiri adalah peningkatan tonus aorta, arteri besar, arteri kecil dan arteriole. Peningkatan preload dan afterload patologis mengakibatkan perubahan fungsi ventrikel yang akan terdeteksi secara klinis. e.Gejala sistem kardiovaskuler seperti nyeri dada (chest pain), palpitasi, nafas pendek, orthopnea, dyspnea paroksismal, wheezing, batuk dan hemoptisis juga sering terjadi pada kelainan-kelainan sistem Respirasi. f.Pemeriksaan dilakukan setelah pasien beristirahat minimal 5 menit. g.Pemeriksaan jantung dilakukan pada 3 posisi, yaitu : 1.Pasien dalam posisi berbaring terlentang dengan kepala sedikit ditinggikan (membentuk sudut 30o). Dokter berdiri di sisi kanan pasien. 2. Pasien berbaring miring ke kiri (left lateral decubitus). 3. Pasien duduk, sedikit membungkuk ke depan. Urutan pemeriksaan jantung ditampilkan pada tabel berikut. Urutan posisi pasien pada pemeriksaan Jantung Posisi Pasien Pemeriksaan Terlentang dengan evaluasi kepala 30⁰ Inspeksi dan palpasi prekordium : sela iga II, ventrikel kanan dan kiri, iktus kordis (diameter, lokasi, amplitudo, durasi). Berbaring miring kekiri (left lateral decubitus) Palpasi iktus kordis. Auskultasi dengan bagian bel dari stetostop. Terlentang dengan elevasi kepala 30⁰ Auskultasi daerah trikuspidalis dengan bagian bel dari stetostop. Duduk sedikit membungkuk kedepan setelah ekspirasi maksimal Dengarkan sepanjang tepi sternum kiri dan di apeks INSPEKSI KARDIOVASKULER Inspeksi dada terutama untuk rnencari adanya asimetri bentuk dada Adanya asimetri bentuk rongga dada dapat menyebabkan timbulnya hipertensi pulmonal dalam jangka panjang. Asimetri dada dapat diakibatkan oleh penyebab yang sama dengan penyebab kelainan jantung (misalnya prolaps katup mitral, gangguan katup aorta pada sindroma Marfan dan sebagainya) atau menjadi akibat dari adanya kelainan jantung akibat aktifitas jantung yang mencolok semasa pertumbuhan. Kelainan dada akibat penyakit kardiovaskuler dapat berbentuk : 1. Kifosis : tulang belakang berdeviasi pada kurvatura lateral. Sering terjadi pada kelainan jantung, misalnya ASD (Atrial Septal Defect) atau PDA (Patent Ductus Arteriosus). Sering disertai dengan perubahan membusur ke belakang (kifoskoliosis), yang mempersempit rongga paru dan merubah anatomi jantung. 2.Voussure cardiaque : penonjolan bagian depan hemitoraks kiri. Hampir selalu terdapat pada kelainan jantung bawaan atau karena demam rematik, terutama berkaitan dengan aktifitas jantung yang berlebihan pada masa pertumbuhan. Inspeksi juga berguna untuk mencari iktus kordis (punctum maximum). Pada sebagian besar orang normal (20-25%) dapat dilihat pulsus gerakan apeks menyentuh dinding dada saat sistolik pada sela iga 5 di sebelah medial linea midklavikularis sinistra. PALPASI KARDIOVASKULER Dengan palpasi kita mencari iktus kordis (bila tidak terlihat pada inspeksi) dan mengkonfirmasi karakteristik iktus kordis . Palpasi dilakukan dengan cara : meletakkan permukaan palmar telapak tangan atau bagian 1/3 distal jari II, II dan IV atau dengan meletakkan sisi medial tangan, terutama pada palpasi untuk meraba thrill . Identifikasi BJ1 dan BJ2 pada iktus kordis dilakukan dengan memberikan tekanan ringan pada iktus. Bila iktus tidak teraba pada posisi terlentang, mintalah pasien untuk berbaring sedikit miring ke kiri (posisi left lateral decubitus) dan kembali lakukan palpasi. Jika iktus tetap belum teraba, mintalah pasien untuk inspirasi dan ekspirasi maksimal kemudian menahan nafas sebentar. Pada saat memeriksa pasien wanita, mammae akan menghalangi pemeriksaan palpasi. Sisihkan mammae ke arah atas atau lateral, mintalah bantuan tangan pasien bila perlu. Setelah iktus ditemukan, karakteristik iktus dinilai dengan menggunakan ujung-ujung jari dan kemudian dengan 1 ujung jari. Pada beberapa keadaan fisiologis tertentu, iktus dapat tidak teraba, misalnya pada obesitas, otot dinding dada tebal, diameter anteroposterior kavum thorax lebar atau bila iktus tersembunyi di belakang kosta. Pada keadaan normal hanya impuls dari apeks yang dapat diraba. Pada keadaan hiperaktif denyutan apeks lebih mencolok. Apeks dan ventrikel kiri biasanya bergeser ke lateral karena adanya pembesaran jantung atau dorongan dari paru (misalnya pada pneumotorak sinistra). Pada kondisi patologis tertentu, impuls yang paling nyata bukan berasal dari apeks, seperti misalnya pada hipertrofi ventrikel kanan, dilatasi arteri pulmonalis dan aneurisma aorta. Setelah iktus teraba, lakukan penilaian lokasi, diameter, amplitudo dan durasi impuls apeks pada iktus. - Lokasi : dinilai aspek vertikal (biasanya pada sela iga 5 atau 4) dan aspek horisontal (berapa cm dari linea midsternalis atau midklavikularis). Iktus bisa bergeser ke atas atau ke kiri pada kehamilan atau diafragma kiri letak tinggi. Iktus bergeser ke lateral pada gagal jantung kongestif, kardiomiopati dan penyakit jantung iskemi. - Diameter : pada posisi supinasi, diameter impuls apeks kurang dari 2.5 cm dan tidak melebihi 1 sela iga, sedikit lebih lebar pada posisi left lateral decubitus. Pelebaran iktus menunjukkan adanya pelebaran ventrikel kiri. - Amplitudo : amplitudo iktus normal pada palpasi terasa lembut dan cepat. Peningkatan amplitudo (impuls hiperkinetik, gambar 7) terjadi pada dewasa muda, terutama saat tereksitasi atau setelah aktifitas fisik berat, tapi durasi impuls tidak memanjang. Peningkatan amplitudo impuls terjadi pada hipertiroidisme, anemia berat, peningkatan tekanan ventrikel kiri (misal pada stenosis aorta) atau peningkatan volume ventrikel kiri (misal pada regurgitasi mitral). Impuls hipokinetik terjadi pada kardiomiopati. - Durasi : untuk menilai durasi impuls, amati gerakan stetoskop saat melakukan auskultasi pada apeks atau dengarkan bunyi jantung dengan stetoskop sambil mempalpasi impuls apeks. Normalnya durasi impuls apeks adalah 2/3 durasi sistole atau sedikit kurang, tapi tidak berlanjut sampai terdengar BJ2 (Gambar 8) Dengan palpasi dapat ditemukan adanya gerakan jantung yang menyentuh dinding dada, terutama jika terdapat peningkatan aktifitas ventrikel, pembesaran ventrikel atau ketidakteraturan kontraksi ventrikel. Gerakan dari ventrikel kanan biasanya tak teraba, kecuali pada hipertrofi ventrikel kanan, dimana ventrikel kanan akan menyentuh dinding dada (ventrikel kanan mengangkat). Kadang-kadang gerakan jantung teraba sebagai gerakan kursi goyang (ventricular heaving) yang akan mengangkat jari pemeriksa pada palpasi. Gerakan jantung kadang teraba di bagian basis, yang biasanya disebabkan oleh gerakan aorta (pada aneurisma aorta atau regurgitasi aorta), gerakan arteri pulmonalis (pada hipertensi pulmonal) atau karena aliran tinggi dengan dilatasi (pada ASD) yang disebut tapping. Thrill (getaran karena adanya bising jantung) sering dapat diraba. Bising jantung dengan gradasi 3-4 biasanya dapat teraba sebagai thrill. Sensasi yang terasa adalah seperti meraba leher kucing. Bila pada palpasi pertama belum ditemukan adanya thrill sedangkan pada auskultasi terdengar bising jantung derajat 3-4, kembali lakukan palpasi pada lokasi ditemukannya bising untuk mencari adanya thrill. Thrill sering menyertai bising jantung yang keras dan kasar seperti yang terjadi pada stenosis aorta, Patent Ductus Arteriosus, Ventricular Septal Defect, dan kadang stenosis mitral. PERKUSI KARDIOVASKULER Perkusi berguna untuk menetapkan batas jantung, terutama pada pembesaran jantung. Perkusi batas kiri redam jantung (LBCD - left border of cardiac dullness) dilakukan dari lateral ke medial dimulai dari sela iga 5, 4 dan 3. LBCD terdapat kurang lebih 1-2 cm di sebelah medial linea midklavikularis kiri dan bergeser 1 cm ke medial pada sela iga 4 dan 3. Batas kanan redam jantung (RBCD - right border of cardiac dullness) dilakukan dengan perkusi bagian lateral kanan dari sternum. Pada keadaan normal RBCD akan berada di medial batas dalam sternum. Kepekakan RBCD diluar batas kanan sternum mencerminkan adanya bagian jantung yang membesar atau bergeser ke kanan. Penentuan adanya pembesaran jantung harus ditentukan dari RBCD maupun LBCD. Kepekakan di daerah dibawah sternum (retrosternal dullness) biasanya mempunyai lebar kurang lebih 6 cm pada orang dewasa. Jika lebih lebar, harus dipikirkan kemungkinan adanya massa retrosternal. Pada wanita, kesulitan akan terjadi dengan mammae yang besar, dalam hal ini perkusi dilakukan setelah menyingkirkan kelenjar mammae dari area perkusi dengan bantuan tangan pasien. AUSKULTASI KARDIOVASKULER Auskultasi memberikan kesempatan mendengarkan perubahan-perubahan dinamis akibat aktivitas jantung. Auskultasi jantung berguna untuk menemukan bunyi-bunyi yang diakibatkan oleh adanya kelainan struktur jantung dan perubahan-perubahan aliran darah yang ditimbulkan selama siklus jantung. Untuk dapat mengenal dan menginterpretasikan bunyi jantung dengan tepat, mahasiswa perlu mempunyai dasar pengetahuan tentang siklus jantung. Bunyi jantung diakibatkan karena getaran dengan masa amat pendek. Bunyi yang timbul akibat aktifitas jantung dapat dibagi dalam : 1. BJ1 : disebabkan karena getaran menutupnya katup atrioventrikuler terutama katup mitral, getaran karena kontraksi otot miokard serta aliran cepat saat katup semiluner mulai terbuka. Pada keadaan normal terdengar tunggal. 2. BJ2 : disebabkan karena getaran menutupnya katup semilunaris aorta maupun pulmonalis. Pada keadaan normal terdengar pemisahan (splitting) dari kedua komponen yang bervariasi dengan pernafasan pada anak-anak atau orang muda. 3. BJ3 : disebabkan karena getaran cepat dari aliran darah saat pengisian cepat (rapid filling phase) dari ventrikel. Hanya terdengar pada anak-anak atau orang dewasa muda (fisiologis) atau keadaan dimana komplians otot ventrikel menurun (hipertrofi/ dilatasi). 4. BJ4 : disebabkan kontraksi atrium yang mengalirkan darah ke ventrikel yang kompliansnya menurun. Jika atrium tak berkontraksi dengan efisien misalnya fibrilasi atrium maka bunyi jantung 4 tak terdengar. Bunyi jantung sering dinamakan berdasarkan daerah katup dimana bunyi tersebut didengar. M1 berarti bunyi jantung satu di daerah mitral, P2 berarti bunyi jantung kedua di daerah pulmonal. Bunyi jantung 1 normal akan terdengar jelas di daerah apeks, sedang bunyi jantung 2 dikatakan mengeras jika intensitasnya terdengar sama keras dengan bunyi jantung 1 di daerah apeks. Bunyi jantung 1 dapat terdengar terpisah (split) jika asinkroni penutupan katup mitral dan trikuspid lebih mencolok, misalnya pada RBBB (Right Bundle Branch Block) atau hipertensi pulmonal. Bunyi jantung 2 akan terdengar terpisah pada anak-anak dan dewasa muda. Pada orang dewasa bunyi jantung 2 akan terdengar tunggal karena komponen pulmonalnya tak terdengar disebabkan aerasi paru yang bertambah pada orang tua. Jika bunyi jantung 2 terdengar terpisah pada orang dewasa ini menunjukkan adanya hipertensi pulmonal atau RBBB. Bunyi jantung 2 yang terdengar tunggal pada anak-anak mungkin merupakan tanda adanya stenosis mitral. Bunyi tambahan, merupakan bunyi yang terdengar akibat adanya kelainan anatomis atau aliran darah yang dalam keadaan normal tidak menimbulkan bunyi atau getaran. Bunyi tambahan dapat berupa : -Klik ejeksi : disebabkan karena pembukaan katup semilunaris pada stenosis/ menyempit. -Ketukan perikardial : bunyi ekstrakardial yang terdengar akibat getaran/ gerakan perikardium pada perikarditis/ efusi perikardium. -Bising gesek perikardium : bunyi akibat gesekan perikardium dapat terdengar dengan auskultasi dan disebut friction rub. Sering terdengar jika ada peradangan pada perikardium (perikarditis). -Bising jantung : merupakan bunyi akibat getaran yang timbul dalam masa lebih lama. Jadi perbedaan antara bunyi dan bising terutama berkaitan dengan lamanya bunyi /getaran berlangsung. Untuk mengidentifikasi dan menilai bising jantung, beberapa hal harus diperhatikan : di mana bising paling jelas terdengar, fase terjadinya bising (saat sistole atau diastole) dan kualitas bising. Auskultasi dimulai dengan meletakkan stetoskop pada sela iga II kanan di dekat sternum, sepanjang tepi kiri sternum dari sela iga II sampai V dan di apeks. Bagian diafragma stetoskop dipergunakan untuk auskultasi bunyi jantung dengan nada tinggi seperti BJ1 dan BJ2, bising dari regurgitasi aorta dan mitral serta bising gesek perikardium. Bagian mangkuk stetoskop (bell) yang diletakkan dengan tekanan ringan lebih sensitif untuk suara-suara dengan nada rendah seperti BJ3 dan BJ4 serta bising pada stenosis mitral. Letakkan bagian mangkuk stetostop pada apeks lalu berpindah ke medial sepanjang tepi sternum ke arah atas. Cara askultasi : 1. Lakukan auskultasi di seluruh prekordium dengan posisi pasien terlentang. 2. Pasien berbaring miring ke kiri (left lateral decubitus) sehingga ventrikel kiri lebih dekat ke permukaan dinding dada (gambar 9). - Tempatkan bagian mangkuk dari stetoskop di daerah impuls apeks (iktus). - Posisi ini membuat bising-bising area katub mitral (misalnya pada stenosis mitral) dan bunyi jantung akibat kelainan bagian kiri jantung (misalnya BJ3 dan BJ4) lebih jelas terdengar. 3. Pasien diminta untuk duduk dengan sedikit membungkuk ke depan (gambar 10) - Mintalah pasien untuk melakukan inspirasi dan ekspirasi maksimal kemudian sejenak menahan nafas. - Bagian diafragma dari stetoskop diletakkan pada permukaan auskultasi dengan tekanan ringan. - Lakukan auskultasi di sepanjang tepi sternum sisi kiri dan di apeks, dengan secara periodik memberi kesempatan pasien untuk mengambil nafas. - Posisi ini membuat bising-bising yang berasal dari daerah aorta lebih jelas terdengar. Yang harus dinilai bila terdengar bising jantung adalah kapan terdengar, bentuk, lokasi di mana bising terdengar paling keras, radiasi/ transmisi bising dari tempatnya paling keras terdengar, intensitas bising, nada dan kualitas bising. 1. Kapan bising terdengar : Bising sistolik terdengar antara BJ1 dan BJ2. Bising diastolik terdengar antara BJ2 dan BJ1. Palpasi nadi karotis sambil mendengarkan bising jantung dapat membantu menentukan bising terjadi saat sistolik atau diastolik. Bising yang terdengar bersamaan dengan denyut karotis adalah bising sistolik. Bising sistolik terjadi pada penyakit katub, namun dapat juga terjadi pada jantung tanpa kelainan anatomis, sementara bising diastolik terjadi pada gangguan katub. Penting untuk mengidentifikasi kapan bising terdengar selama fase sistolik dan diastolik (hanya pada awal, di tengah, pada akhir atau selama sistolik dan diastolik). - Bising midsistolik : mulai terdengar setelah BJ1, menghilang sebelum BJ2 terdengar (ada gap antara bising dan bunyi jantung). Bising midsistolik sering berkaitan dengan aliran darah yang melalui katub-katub semilunaris. - Bising holosistolik (pansistolik) : mengisi seluruh fase sistolik, tidak ada gap antara bising dan bunyi jantung. Biasanya berkaitan dengan regurgitasi darah melalui katub atrioventrikuler. pada MI atau VSD - Bising late systolic : mulai terdengar pada pertengahan atau akhir sistolik. Biasanya terjadi pada prolaps katub mitral. Sering didahului dengan klik sistolik. - Bising early diastolic : terdengar segera setelah BJ2, tanpa adanya gap yang jelas. Menghilang sebelum terdengar BJ1. Biasanya terjadi pada regurgitasi karena inkompetensi katub-katub semilunaris, misal Aortic Insufficiency atau Pulmonal Insufficiency. - Bising mid diastolik : terdengar setelah BJ2 (ada gap dengan BJ2). Bising makin melemah atau menyatu dengan bising late diastolic. - Bising late diastolic (presistolik) : mulai terdengar pada akhir fase diastolik, dan biasanya berlanjut dengan BJ1. Bising mid diastolik dan bising late diastolic (presistolik) mencerminkan turbulensi aliran darah yang melewati katub atrioventrikularis, misalnya stenosis mitral. - Bising sistolik sering ditemukan pada stenosis aorta, stenosis pulmonal, Ventricle Septum Defect (VSD), insufisiensi mitral (Mitral Insufficiency/ MI). Bising diastolik sering terjadi pada insufisiensi aorta (Aortic Insufficiency/ AI). - Bising menerus atau continuous murmur : bising terdengar terus menerus, baik pada fase sistolik maupun diastolik. Sering terdapat pada Patent Ductus Arteriosus (PDA). 2. Bentuk : Bentuk atau konfigurasi bising adalah intensitas bising dari waktu ke waktu selama terdengar. a.Bising crescendo : intensitas makin keras (misalnya bising presistolik pada stenosis mitral). b.Bising decrescendo : intensitas makin berkurang (misalnya bising early diastolic pada regurgitasi katub aorta) c Bising crescendo-decrescendo : mula-mula intensitas bising makin meningkat, kemudian menurun (misalnya bising midsistolik pada stenosis aorta atau bising innocent) d.Bising plateau : intensitas bising tetap (misalnya bising pansistolik pada regurgitasi mitral). 3. Lokasi di mana bising terdengar paling keras : Tempat di mana bising terdengar paling jelas berkaitan dengan asal bising. Dideskripsikan menggunakan komponen sela iga keberapa dan hubungannya dengan sternum, apeks, linea midsternalis, midklavikularis atau aksilaris anterior, misalnya ³bising paling jelas terdengar di sela iga ke-2 kanan, dekat tepi sternum´ menunjukkan asal bising dari katub aorta. 4. Radiasi/ transmisi bising dari tempatnya terdengar paling keras : Transmisi bising tidak saja menunjukkan asal bising tetapi juga intensitas bising dan arah aliran darah. Lakukan auskultasi di beberapa area di sekeliling lokasi di mana bising paling jelas terdengar dan tentukan sampai di mana bising masih dapat didengar. Misalnya bising pada stenosis aorta bisa terdengar demikian jauh sampai ke leher (mengikuti aliran darah). 5. Intensitas bising : Gradasi intensitas bising dibagi dalam 6 skala dan dinyatakan dalan bentuk pecahan (misalnya grade 2/6) -Grade 1 : sangat lembut, baru terdengar setelah pemeriksa sungguh-sungguh berkonsentrasi, tidak terdengar pada semua posisi. -Grade 2 : lembut, tapi dapat segera terdengar begitu stetostop diletakkan pada area auskultasi. -Grade 3 : cukup keras -Grade 4 : keras, teraba thrill -Grade 5 : sangat keras, disertai thrill, dapat terdengar dengan sebagian stetoskop diangkat dari permukaan auskultasi. -Grade 6 : sangat keras, disertai thrill, dapat didengar dengan seluruh bagian stetostok sedikit diangkat dari permukaan auskultasi. 6.Nada : dikategorikan sebagai nada tinggi, sedang dan rendah. 7.Kualitas bising : kualitas bising dideskripsikan sebagai blowing, harsh, rumbling, dan musikal. Karakteristik yang lain yang harus dinilai dari bunyi jantung dan bising adalah pengaruh perubahan posisi tubuh, respirasi atau manuver pemeriksaan terhadap bunyi jantung dan bising. Bising yang berasal dari sisi kanan jantung biasanya cenderung berubah bila ada perubahan posisi pasien. Sehingga deskripsi lengkap pelaporan bising adalah sebagai berikut : misalnya pada regurgitasi aorta : ´pada auskultasi terdengar bising decrescendo dengan kualitas bising seperti tiupan (blowing), terdengar paling keras pada sela iga ke-4 kiri, dengan penjalaran ke arah apeks.